Profilaktyka i leczenie powikłań zakrzepowo-zatorowych u chorych na nowotwory

U chorych na nowotwory złośliwe, zwykle w zaawansowanym stadium (stopień kliniczny: II-IV według klasyfikacji Union Internationale Contre le Cancer [UICC]), oraz u pacjentów leczonych z tego powodu wyróżnia się dwa zasadnicze rodzaje zaburzeń hemostazy:

● powikłania krwotoczne (skaza krwotoczna), znacznie częściej występujące w przebiegu nowotworów układu krwiotwórczego (np. białaczki)

● powikłania zakrzepowo-zatorowe, które dominują w nowotworach litych (np. rak trzustki, rak płuca, rak żołądka – najbardziej sprzyjające rozwojowi zakrzepicy nowotwory).

W świetle aktualnego stanu wiedzy wiadomo też, że:^2,6,7

● Powikłania zakrzepowo-zatorowe towarzyszą naturalnemu przebiegowi choroby, od powstania nowotworu inwazyjnego poprzez fazę progresji miejscowej i regionalnej (przerzuty w okolicznych węzłach chłonnych) oraz układowej (odległe przerzuty nowotworowe w narządach, np. w płucach, wątrobie, w kościach), aż do śmierci pacjenta.

● Zakrzepica jest najczęstszym powikłaniem i drugą pod względem częstości przyczyną śmierci chorych na nowotwory (50% chorych na lite nowotwory umiera z powodu zakażeń, 25% z powodu powikłań zakrzepowo-zatorowych, np. zatoru tętnicy płucnej, 25% zaś z powodu powikłań metabolicznych).

● Leczenie onkologiczne (chirurgia, chemioterapia, radioterapia) nasila tendencje zakrzepowo-zatorowe związane z naturalnym przebiegiem choroby nowotworowej.

● Zaburzenia hemostazy sprzyjają progresji nowotworów i tworzeniu przerzutów.

● Powikłania zakrzepowo-zatorowe (np. idiopatyczna zakrzepica żylna) mogą na miesiące lub nawet lata wyprzedzać rozpoznanie nowotworu (np. raka trzustki).

Pierwotna profilaktyka przeciwzakrzepowa w onkologii ma w związku z tym strategiczne znaczenie. W tym celu stosuje się mechaniczne metody zapobiegania żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej (zakrzepicy), jak pończochy o stopniowanym ucisku, przerywany ucisk pneumatyczny kończyn dolnych czy w przypadku poważnego zagrożenia zatorem tętnicy płucnej – filtry wszczepiane do żyły głównej dolnej. Metody mechaniczne należy uzupełniać farmakoterapią z zastosowaniem heparyn niefrakcjonowanych (rzadziej) lub drobnocząsteczkowych (częściej, np. dalteparyna, enoksaparyna, nadroparyna), doustnych leków przeciwzakrzepowych (np. acenokumarol) lub ostatnio wprowadzanym do praktyki klinicznej inhibitorem czynnika X – fondaparynuksem. Należy przy tym pamiętać, że u chorych na nowotwory złośliwe, niezależnie od stopnia zaawansowania, w pierwotnej profilaktyce należy stosować większe dawki heparyn drobnocząsteczkowych niż u chorych bez nowotworu (np. dalteparyna w dawce 5000 j.m., enoksaparyna – 40 mg, nadroparyna – 2850-5700 j.m., w zależności od masy ciała, zwykle raz w ciągu doby, podskórnie). W leczeniu i profilaktyce wtórnej (przeciwdziałanie wznowie zakrzepicy) stosuje się te same leki w większych dawkach, zależnie od masy ciała, zgodnie z zaleceniami polskimi i międzynarodowymi.^6,7

Leczenie bólu i opieka paliatywna

Zagadnienie to zostało omówione w artykule „Leczenie bólów nowotworowych” [patrz s. 31].

Krwiolecznictwo u pacjentów z chorobą nowotworową

Przetaczanie krwi lub preparatów krwiopochodnych ma strategiczne znaczenie u chorych na nowotwory, ponieważ jednym z objawów choroby nowotworowej, a jednocześnie następstwem zastosowanego leczenia (chirurgii, chemioterapii lub radioterapii), może być niedokrwistość lub krwotok.

Stosuje się następujące preparaty krwiopochodne:⁸

● koncentrat krwinek czerwonych (wskazania: niedokrwistość, krwawienie)

● koncentrat krwinek czerwonych przemywanych w 0,9% roztworze NaCl (wskazania: reakcje alergiczne poprzetoczeniowe, obecne przeciwciała anty-IgA)

● koncentrat krwinek czerwonych bez kożuszka leukocytarno-płytkowego

● koncentrat krwinek płytkowych (wskazanie: małopłytkowość)