● zajęcie szpiku kostnego przez proces nowotworowy

● krwawienie (nowotwory przewodu pokarmowego, dróg moczowych).

Terapia substytucyjna z przetoczeniem koncentratu krwinek czerwonych stosowana jest zwykle u chorych z objawową niedokrwistością i stężeniem hemoglobiny <8 g/dl lub u pacjentów z aktywnym krwawieniem czy też innymi groźnymi dla życia powikłaniami.

Substancje stymulujące erytropoezę stosowane są u chorych z nowotworami litymi w celu leczenia niedokrwistości przy stężeniu hemoglobiny <10 g/dl spowodowanym chemioterapią o założeniu paliatywnym. Wskazania do stosowania EPO w przypadku nowotworów hematologicznych są ograniczone do przewlekłej białaczki limfatycznej, chłoniaków nieziarniczych oraz szpiczaka mnogiego u pacjentów nieprzyjmujących talidomidu, chemioterapii lub steroidoterapii.

W przypadku braku poprawy po stosowaniu EPO wskazane jest oznaczenie stężenia żelaza oraz ferrytyny w surowicy i całkowitej zdolności wiązania żelaza. W przypadku czynnościowego niedoboru żelaza (ferrytyna ≤800 ng/ml oraz saturacja transferryny <20%) należy rozważyć jednoczasową dożylną suplementację żelaza.

Neutropenia w trakcie chemioterapii

Mielosupresja jest podstawowym powikłaniem wymuszającym ograniczenie dawek cytostatyków u pacjentów w trakcie chemioterapii. Gorączka neutropeniczna jest stanem nagłym, wymagającym zazwyczaj natychmiastowej hospitalizacji oraz wdrożenia empirycznego leczenia przeciwbakteryjnego z zastosowaniem leków o szerokim spektrum działania.

Każdy chory będący w trakcie chemioterapii, zgłaszający się do lekarza rodzinnego lub lekarza POZ z gorączką >38,5ºC (zgodnie z wytycznymi European Society for Medical Oncology [ESMO] 2010), powinien natychmiast zostać skierowany na badanie krwi (co najmniej morfologia). Gorączka neutropeniczna (temp. >38,5ºC w dwóch pomiarach w odstępie 2 h z absolutną liczbą neutrocytów <500/µl) nadal pozostaje największym problemem chemioterapii przeciwnowotworowej, przyczyniając się do znacznej chorobowości oraz wykorzystania zasobów opieki medycznej; stanowi też najczęstszą przyczynę opóźnienia podawania lub redukowania dawek chemioterapii. Śmiertelność towarzysząca gorączce neutropenicznej wynosi ok. 5%, sięgając 18% w przypadku zakażenia patogenami Gram(-). Starsi pacjenci są bardziej podatni na to powikłanie.

W celu różnicowania pacjentów z grupy wysokiego ryzyka, czyli takich, którzy wymagają dożylnego leczenia przeciwbakteryjnego, i niskiego ryzyka, w przypadku których wystarczy podać doustne leki przeciwbakteryjne, opracowano algorytm postępowania MASCC (Multinational Association for Supportive Care). Indeks MASCC przedstawiono w tabeli 1.

W większości rekomendacji zaleca się hospitalizację wszystkich chorych z gorączką neutropeniczną, wykonanie co najmniej dwóch oznaczeń bakteriologicznych z krwi, z opcją szybkiego wypisania pacjenta do domu (po 24-48 h) w przypadku chorych z grupy niskiego ryzyka (preferowana monoterapia chinolonami, ewentualnie w skojarzeniu z amoksycyliną z kwasem klawulanowym). Chorzy z grupy wysokiego ryzyka powinni otrzymać dożylne leczenie przeciwbakteryjne (w oparciu o lokalne wytyczne wynikające z mikrobiologicznej analizy środowiska), dane z metaanalizy wskazują na równorzędność monoterapii (cefalosporyna aktywna wobec Pseudomonas aeruginosa, np. ceftazydym, czy karbapenemy) z antybiotykoterapią skojarzoną (antybiotyk β-laktamowy z aminoglikozydem) – ta ostatnia preferowana u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka z przedłużoną neutropenią i potwierdzoną bakteriemią.

Indywidualne postępowanie wskazane jest w przypadku:

● pacjentów z założonym dostępem dożylnym: decyzja o usunięciu cewnika w przypadku bakteriologicznego potwierdzenia zakażenia, przy podejrzeniu zakażenia bakteriami Gram(+) – wankomycyna, alternatywa: teikoplanina

● pacjentów z objawami zapalenia płuc: niezbędne dodanie do β-laktamu makrolidu, działającego na patogeny atypowe

● zapalenia tkanki podskórnej: zasadne jest dodanie wankomycyny

● sepsy brzusznej lub miedniczej: wskazane jest dodanie metronidazolu

● biegunki: zasadna jest diagnostyka w kierunku Clostridium difficile i ewentualne dołączenie metronidazolu

● kandydiozy lub przedłużającej się neutropenii: wdrożenie po 3-7 dniach leczenia przeciwgrzybiczego, np. flukonazolem, w przypadku niskiego ryzyka aspergilozy co najmniej do końca trwania neutropenii

● nacieków płucnych stwierdzanych u chorych z grupy wysokiego ryzyka po leczeniu nowotworów hematologicznych: wymagana jest rozszerzona diagnostyka mikrobiologiczna, wykonanie TK klatki piersiowej wysokiej rozdzielczości i płukanie oskrzelikowo-pęcherzykowe, przy podejrzeniu aspergilozy terapia worykonazolem lub liposomalną amfoterycyną B

● zmian pęcherzykowych lub przy podejrzeniu zakażenia wirusowego: wskazane pobranie materiału do identyfikacji patogenu oraz wdrożenie gancyklowiru w przypadku podejrzenia zakażenia cytomegalowirusem