Dostęp Otwarty

Dia­gno­sty­ka mo­le­ku­lar­na w mi­kro­an­gio­pa­tiach za­krze­po­wych

Pro­fe­sor San­tia­go Ro­dri­qu­ez de Cor­do­ba z Ma­dry­tu, zaj­mu­ją­cy się cy­to­ge­ne­ty­ką mi­kro­an­gio­pa­tii za­krze­po­wych, pod­su­mo­wał obec­ny stan wie­dzy na te­mat pa­to­fi­zjo­lo­gii aty­po­we­go ze­spo­łu he­mo­li­tycz­no­-mocz­ni­co­we­go (aHUS – aty­pi­cal he­mo­ly­tic ure­mic syn­dro­me), czy­li po­sta­ci nie­bie­gun­ko­wej. Naj­waż­niej­szą przy­czy­ną te­go ze­spo­łu są mu­ta­cje skład­ni­ków ukła­du do­peł­nia­cza: H, B, I i MCP­-1 (che­mo­tak­tycz­ne biał­ko mo­no­cy­tów). Naj­częst­szy jest nie­do­bór czyn­ni­ka H lub mu­ta­cje je­go ge­nu (1q32). Czyn­nik ten fi­zjo­lo­gicz­nie chro­ni przed zu­ży­ciem C3b do­peł­nia­cza, co za­pew­nia pra­wi­dło­wą li­zę ko­mó­rek. Cho­rzy ma­ją zwy­kle ob­ni­żo­ne stę­że­nie C3 przy pra­wi­dło­wym C4. Na­stęp­stwem de­fek­tu czyn­ni­ka H i nie­do­bo­ru C3 do­peł­nia­cza jest uszko­dze­nie śród­błon­ka kłę­busz­ków ner­ko­wych, co wy­wo­łu­je mi­kro­an­gio­pa­tię za­krze­po­wą. De­fekt moż­na od­wró­cić przez su­ple­men­ta­cję pra­wi­dło­we­go czyn­ni­ka H. Nie­do­bór C5 ni­gdy nie po­wo­du­je uszko­dze­nia śród­błon­ka i ze­spo­łu he­mo­li­tycz­no­-mocz­ni­co­we­go, ale od­gry­wa klu­czo­wą ro­lę w pa­to­ge­ne­zie po­wi­kłań ze­spo­łu an­ty­fos­fo­li­pi­do­we­go. Rzad­szą przy­czy­ną aty­po­we­go ze­spo­łu he­mo­li­tycz­no­-mocz­ni­co­we­go są mu­ta­cje ge­nu czyn­ni­ka B (łą­cząc się ze skła­do­wą C3b, two­rzy kom­pleks C3bBb) i czyn­ni­ka I. Pa­cjent­ki z pod­wyż­szo­nym stę­że­niem C3b (na­wet bez tocz­nia ukła­do­we­go i ze­spo­łu an­ty­fo­so­li­pi­do­we­go) są bar­dziej na­ra­żo­ne na wy­stą­pie­nie sta­nu prze­drzu­caw­ko­we­go. Po­li­mor­fizm ge­nów czyn­ni­ka H (CHF) i MCP­-1 (CD46) od­po­wia­da za mo­dy­fi­ka­cję stop­nia cięż­ko­ści prze­bie­gu ze­spo­łu he­mo­li­tycz­no­-mocz­ni­co­we­go. Na­le­ży rów­nież mieć na uwa­dze moż­li­wość wy­stę­po­wa­nia w jed­nej ro­dzi­nie mu­ta­cji róż­nych ge­nów.

U wszyst­kich po­ten­cjal­nych bior­ców prze­szcze­pu z na­wra­ca­ją­cym aty­po­wym ze­spo­łem he­mo­li­tycz­no­-mocz­ni­co­wym za­le­ca się wni­kli­wą dia­gno­sty­kę na po­zio­mie mo­le­ku­lar­nym. W przy­pad­ku ty­po­we­go ze­spo­łu he­mo­li­tycz­no­-mocz­ni­co­we­go (po­stać bie­gun­ko­wa) ry­zy­ko na­wro­tu po prze­szcze­pie jest nie­wiel­kie, pod­czas gdy w przy­pad­ku ze­spo­łu aty­po­we­go ry­zy­ko na­wro­tu jest bar­dzo du­że, naj­więk­sze przy po­twier­dzo­nych mu­ta­cjach ge­nów czyn­ni­ka H, I, C3 lub B. Wów­czas za­le­ca się jed­no­cze­sne prze­szcze­pie­nie ner­ki i wą­tro­by, po­prze­dzo­ne pla­zma­fe­re­zą. Szcze­gól­nie źle ro­ku­ją mu­ta­cje CFI, C3 i B, na­to­miast mu­ta­cja ge­nu MCP ro­ku­je znacz­nie le­piej i nie jest wska­za­niem do jed­no­cze­sne­go prze­szcze­pie­nia wą­tro­by i ner­ki ani nie wy­ma­ga za­bie­gu pla­zma­fe­re­zy przed trans­plan­ta­cją.

Za­le­ce­nia te­ra­peu­tycz­ne w ne­fro­pa­tii tocz­nio­wej

Zgod­nie z da­ny­mi przed­sta­wio­ny­mi przez prof. Ge­rar­da Ap­pe­la z Co­lum­bia Uni­ver­si­ty w No­wym Jor­ku, my­ko­fe­no­lan mo­fe­ti­lu jest le­kiem rów­nie sku­tecz­nym jak cy­klo­fos­fa­mid w le­cze­niu in­duk­cyj­nym ne­fro­pa­tii tocz­nio­wej (kla­sa III, IV, Vc­-d wg WHO). Jak wy­ka­za­no w wie­lo­ośrod­ko­wym pro­spek­tyw­nym ba­da­niu Eu­ro­-Lu­pus Ne­ph­ri­tis Trial, te­ra­pia do­żyl­na cy­klo­fos­fa­mi­dem w ma­łych daw­kach (500 mg pul­sy co 2 ty­go­dnie po­wta­rza­ne 6-krot­nie z na­stęp­czym le­cze­niem aza­tio­pry­ną) jest rów­nie sku­tecz­na jak te­ra­pia du­ży­mi daw­ka­mi (6 co­mie­sięcz­nych pul­sów cy­klo­fos­fa­mi­du w daw­ce 0,5-1,0 g/m2 + 2 pul­sy co 3 mie­sią­ce).

Da­ne na te­mat sku­tecz­no­ści my­ko­fe­no­la­nu mo­fe­ti­lu w le­cze­niu ne­fro­pa­tii tocz­nio­wej

My­ko­fe­no­lan mo­fe­ti­lu:

  • wy­ka­zu­je wyż­szość nad do­żyl­nie po­da­wa­nym cy­klo­fosfa­mi­dem (z na­stęp­czym le­cze­niem aza­tio­pry­ną) w prze­wle­kłej te­ra­pii cięż­kich po­sta­ci ne­fro­pa­tii tocz­nio­wej
  • jest efek­tyw­ny w te­ra­pii in­duk­cyj­nej cięż­kich po­sta­ci ne­fro­pa­tii tocz­nio­wej, a w le­cze­niu pod­trzy­mu­ją­cym, w nie­któ­rych po­pu­la­cjach, na­wet bez­piecz­niej­szy
  • w prze­pro­wa­dzo­nym w 2007 r. du­żym ba­da­niu kli­nicz­nym z ran­do­mi­za­cją – ALMS – oka­zał się rów­nie sku­tecz­ny jak cy­klo­fos­fa­mid, a jed­no­cze­śnie w le­cze­niu in­duk­cyj­nym wy­ka­zy­wał nie­znacz­nie mniej dzia­łań nie­po­żą­da­nych
  • ma ta­kie sa­mo dzia­ła­nie jak cy­klo­fos­fa­mid w bło­niastym ty­pie ne­fro­pa­tii tocz­nio­wej


Cią­gle po­szu­ku­je się no­wych sche­ma­tów te­ra­pii ne­fro­pa­tii tocz­nio­wej, głów­nie w ce­lu nie­do­pusz­cze­nia do stward­nie­nia kłę­busz­ków i włók­nie­nia śród­miąż­szu, unik­nię­cia wzno­wy cho­ro­by i dzia­łań nie­po­żą­da­nych. Co­raz po­pu­lar­niej­sze w te­ra­pii ne­fro­pa­tii tocz­nio­wej sta­ją się sche­ma­ty z my­ko­fe­no­la­nem mo­fe­ti­lu w daw­ce 3 g/24h oraz z ri­tuk­si­ma­bem (wy­jąt­ko­wo ma­ła czę­stość na­wro­tów) i z ta­kro­li­mu­sem (praw­do­po­do­bień­stwo cał­ko­wi­tej re­mi­sji znacz­nie więk­sze niż w przy­pad­ku te­ra­pii cy­klo­fos­fa­mi­dem).

Wcze­sne wy­kry­wa­nie ko­mó­rek no­wo­two­ro­wych w ner­ce prze­zna­czo­nej do trans­plan­ta­cji

Czę­ste wy­stę­po­wa­nie no­wo­two­rów stwa­rza ry­zy­ko prze­szcze­pie­nia ich wraz z ner­ką. Nie ma na­wet pew­no­ści, czy ko­mó­rek no­wo­two­ro­wych nie prze­szcze­pi się od daw­cy z po­ten­cjal­nie nie­zło­śli­wy­mi gu­za­mi ośrod­ko­we­go ukła­du ner­wo­we­go, ta­ki­mi jak astro­cy­to­ma, glio­bla­sto­ma lub me­dul­lo­bla­sto­ma. Stąd ro­sną­ce ostat­nio za­in­te­re­so­wa­nie ne­fro­lo­gów wpro­wa­dze­niem cy­to­ge­ne­ty­ki do trans­plan­to­lo­gii. Ba­da­nia na po­zio­mie mo­le­ku­lar­nym, któ­rych przy­kła­dem jest elek­tro­fo­re­za po­je­dyn­czych ją­der ko­mór­ko­wych w że­lu aga­ro­zo­wym (SCGE – sin­gle cell gel elec­tro­pho­re­sis), po­pu­lar­nie zwa­na te­stem ko­me­to­wym (Co­met As­say), umoż­li­wia­ją wcze­sne wy­kry­wa­nie uszko­dzeń DNA w ko­mór­kach po­ten­cjal­ne­go daw­cy. Ba­da­nie prze­pro­wa­dza się w ma­te­ria­le biop­syj­nym, wy­bar­wia­jąc flu­ore­scen­cyj­nie lub so­la­mi sre­bra ją­dra ko­mór­ko­we. W przy­pad­ku no­wo­two­ru ob­raz oglą­da­ne­go pod mi­kro­sko­pem ją­dra przy­po­mi­na ko­me­tę, któ­rej ogon two­rzą uszko­dzo­ne frag­men­ty DNA. Spe­cjal­ne opro­gra­mo­wa­nie kom­pu­te­ro­we umoż­li­wia wy­klu­cze­nie daw­cy w cią­gu kil­ku go­dzin.

Pod­su­mo­wa­nie

Ob­ser­wo­wa­ny w cią­gu ostat­nich lat po­stęp w dzie­dzi­nie ne­fro­lo­gii do­ty­czy głów­nie tech­nik dia­gno­stycz­nych i po­zna­nia re­gu­la­cyj­nych me­cha­ni­zmów ko­mór­ko­wych, ze szcze­gól­nym wska­za­niem na ba­da­nia mo­le­ku­lar­ne i cy­to­ge­ne­ty­kę. Nie­ste­ty, w dzie­dzi­nie prak­ty­ki kli­nicz­nej bra­ku­je istot­nych no­wo­ści. Wią­że się to z ma­łą ilo­ścią ba­dań kli­nicz­nych z ran­do­mi­za­cją u pa­cjen­tów z cho­ro­ba­mi ne­rek. Nie­mniej jed­nak wie­le na­dziei bu­dzi moż­li­wość na­pra­wy uszko­dzeń ne­rek za po­mo­cą ko­mó­rek ma­cie­rzy­stych.