Dostęp Otwarty

Sym­po­zjum: nefrologia

Zwężenie tętnicy nerkowej

Thomas Zeller, MD

Abteilung Angiologie, Herz-Zentrum Bad Krozingen, Niemcy

Renal Artery Stenosis Current Treatment Options in Cardiovascular Medicine 2007, 9:90-98

Tłum. lek. Małgorzata T. Załoga

Ad­res do ko­re­spon­den­cji: Tho­mas Zel­ler, MD, Ab­te­ilung An­gio­lo­gie, Herz­-Zen­trum Bad Kro­zin­gen, Südring 15, D­-79189 Bad Kro­zin­gen, Niem­cy. E­-ma­il: tho­mas.zel­ler@he­rz­zen­trum.de

W SKRÓ­CIE

Do naj­częst­szych przy­czyn wtór­ne­go nad­ci­śnie­nia tęt­ni­cze­go spo­wo­do­wa­ne­go zwę­że­niem tęt­ni­cy ner­ko­wej na­le­żą dys­pla­zja włók­ni­sto­-mię­śnio­wa tęt­nic i za­pa­le­nie ścian aor­ty. W ta­kich przy­pad­kach pro­blem nad­ci­śnie­nia za­zwy­czaj sku­tecz­nie roz­wią­zu­je re­wa­sku­la­ry­za­cja tęt­ni­cy ner­ko­wej. Wraz ze zmia­na­mi de­mo­gra­ficz­ny­mi wzra­sta czę­stość miaż­dży­co­we­go zwę­że­nia tęt­ni­cy ner­ko­wej, jed­nej z głów­nych przy­czyn schył­ko­wej nie­wy­dol­no­ści ne­rek. Co wię­cej, miaż­dży­co­we zwę­że­nie tęt­ni­cy ner­ko­wej pro­wa­dzi do po­głę­bie­nia pier­wot­ne­go nad­ci­śnie­nia tęt­ni­cze­go, na­si­le­nia ob­ja­wów kli­nicz­nych cho­rób po­wsta­łych na pod­ło­żu miaż­dży­cy, ta­kich jak za­ro­sto­wa i tęt­nia­ko­wa cho­ro­ba na­czyń ob­wo­do­wych oraz ostre­go lub prze­wle­kłe­go uszko­dze­nia na­rzą­dów, w tym prze­ro­stu le­wej ko­mo­ry i na­wra­ca­ją­cych, szyb­ko roz­wi­ja­ją­cych się obrzę­ków płuc. Choć nie prze­pro­wa­dzo­no do­tych­czas kon­tro­lo­wa­nych ba­dań z ran­do­mi­za­cją o wy­star­cza­ją­cej mo­cy sta­ty­stycz­nej, to u pa­cjen­tów, któ­rzy nie są w schył­ko­wym sta­dium nie­do­krwien­nej cho­ro­by ne­rek i nie ma­ją in­nych zmniej­sza­ją­cych dłu­gość ży­cia scho­rzeń (np. no­wo­two­ru), każ­de he­mo­dy­na­micz­nie istot­ne zwę­że­nie tęt­ni­cy ner­ko­wej (czy­li ≥70%) po­win­no być roz­wa­ża­ne ja­ko wska­za­nie do an­gio­pla­sty­ki i sten­to­wa­nia. Sten­ty po­wle­ka­ne praw­do­po­dob­nie zmniej­szą i tak ni­ską (10-20%) czę­stość re­ste­noz we­wnątrz sten­tu. U dia­li­zo­wa­nych pa­cjen­tów w schył­ko­wym sta­dium cho­ro­by ne­rek in­ter­wen­cje me­dycz­ne po­win­ny być oce­nia­ne zgod­nie z od­po­wied­nim pro­to­ko­łem ba­dań kli­nicz­nych.

Wpro­wa­dze­nie

Zwę­że­nie tęt­ni­cy ner­ko­wej jest po­stę­pu­ją­cą, czę­sto spo­ty­ka­ną w prze­bie­gu miaż­dży­cy cho­ro­bą po­cząt­ko­we­go od­cin­ka tej tęt­ni­cy. Nie­do­krwie­nie ner­ki pro­wa­dzi do ak­ty­wa­cji ukła­du re­ni­na­-an­gio­ten­sy­na­-al­do­ste­ron i wy­wo­łu­je trud­ne do kon­tro­lo­wa­nia nad­ci­śnie­nie tęt­ni­cze. Pro­blem ten do­ty­czy naj­czę­ściej pa­cjen­tów z ist­nie­ją­cym wcze­śniej nad­ci­śnie­niem pier­wot­nym i prze­wle­kłą cho­ro­bą ne­rek spo­wo­do­wa­ną ich nad­ci­śnie­nio­wym lub nie­do­krwien­nym uszko­dze­niem. Wpływ ak­ty­wa­cji ukła­du hu­mo­ral­ne­go na pa­to­lo­gicz­ną prze­bu­do­wę mię­śnia ser­ca i dłu­gość ży­cia jest obec­nie przed­mio­tem roz­wa­żań. Uzna­ną, ba­da­ną w wie­lu pró­bach kli­nicz­nych me­to­dą le­cze­nia, któ­ra wy­par­ła re­kon­struk­cję chi­rur­gicz­ną oraz po­mo­sty omi­ja­ją­ce jest prze­zskór­na, we­wnątrz­na­czy­nio­wa an­gio­pla­sty­ka tęt­ni­cy ner­ko­wej z jed­no­cza­so­wym wsz­cze­pie­niem sten­tu. Wpływ prze­zskór­nej re­wa­sku­la­ry­za­cji tęt­ni­cy ner­ko­wej na pa­ra­me­try kli­nicz­ne, ta­kie jak za­cho­wa­nie czyn­no­ści ner­ki i kon­tro­la ci­śnie­nia tęt­ni­cze­go, po­zo­sta­je jed­nak kwe­stią dys­ku­syj­ną.

Epi­de­mio­lo­gia i ob­ja­wy kli­nicz­ne

Dys­pla­zja włók­ni­sto­-mię­śnio­wa tęt­nic to gru­pa cho­rób o nie­zna­nej etio­lo­gii, zaj­mu­ją­cych wszyst­kie trzy war­stwy ścia­ny na­czy­nia: bło­nę we­wnętrz­ną, bło­nę środ­ko­wą i przy­dan­kę. Od­po­wia­da za mniej niż 10% wszyst­kich przy­pad­ków zwę­że­nia tęt­ni­cy ner­ko­wej i po­za za­pa­le­niem ścian aor­ty jest naj­częst­szą przy­czy­ną wtór­ne­go nad­ci­śnie­nia ner­ko­po­chod­ne­go. Roz­wi­ja się głów­nie u młod­szych ko­biet, zaj­mu­jąc dy­stal­ną po­ło­wę pnia tęt­ni­cy ner­ko­wej lub jej ga­łę­zie bocz­ne. W an­gio­gra­fii da­je ob­raz pa­cior­ko­wa­tych tęt­nia­ków. Rzad­ko pro­wa­dzi przy tym do za­mknię­cia na­czy­nia lub nie­do­krwien­nej cho­ro­by ne­rek.1,2

Miaż­dży­ca jest przy­czy­ną ok. 90% przy­pad­ków zwę­że­nia tęt­ni­cy ner­ko­wej, a z po­wo­du zmian de­mo­gra­ficz­nych w po­pu­la­cji czę­stość jej wy­stę­po­wa­nia wzra­sta. Przy­czy­ną te­go ro­dza­ju zwę­że­nia tęt­ni­cy jest blasz­ka miaż­dży­co­wa, któ­ra two­rzy się w ścia­nie aor­ty i po­więk­sza w kie­run­ku świa­tła tęt­ni­cy ner­ko­wej. Da­je to ty­po­wy ob­raz zwy­kle nie­cen­tral­ne­go zwę­że­nia tęt­ni­cy zlo­ka­li­zo­wa­ne­go w miej­scu jej odej­ścia. Czę­stość wy­stę­po­wa­nia miaż­dży­co­we­go zwę­że­nia tęt­ni­cy ner­ko­wej wzra­sta z wie­kiem, szcze­gól­nie u cho­rych z cu­krzy­cą, hi­per­li­pi­de­mią, roz­sia­ną za­ro­sto­wą miaż­dży­cą tęt­nic ob­wo­do­wych, cho­ro­bą wień­co­wą lub nad­ci­śnie­niem tęt­ni­czym.3-5 Miaż­dży­co­we zwę­że­nie tęt­ni­cy ner­ko­wej jest cho­ro­bą o po­stę­pu­ją­cym prze­bie­gu. Naj­szyb­szy po­stęp ob­ser­wu­je się w ste­no­zach prze­kra­cza­ją­cych 60%, w przy­pad­ku któ­rych u 18% cho­rych w cią­gu 5 lat do­cho­dzi do cał­ko­wi­te­go za­mknię­cia świa­tła na­czy­nia.6-9 Za­kła­da się, że ist­nie­je sil­ny zwią­zek mię­dzy na­si­le­niem zwę­że­nia tęt­ni­cy ner­ko­wej a atro­fią ner­ki i nie­do­krwien­ną cho­ro­bą ne­rek.10,11 Utra­ta zdol­no­ści fil­tra­cyj­nej ner­ki w prze­bie­gu zwę­że­nia tęt­ni­cy za­opa­tru­ją­cej ją w krew nie wy­ni­ka jed­nak wy­łącz­nie z hi­po­per­fu­zji, ale praw­do­po­dob­nie tak­że z na­wra­ca­ją­cych mi­kro­za­to­rów. Etio­lo­gia nie­do­krwien­nej cho­ro­by ne­rek nie zo­sta­ła do­tych­czas do­kład­nie wy­ja­śnio­na.1 Jed­no­stron­ne i więk­sze obu­stron­ne zwę­że­nia tęt­ni­cy ner­ko­wej pro­wa­dzą do szyb­kiej utra­ty kon­tro­li ci­śnie­nia krwi oraz do skur­czo­wej i roz­kur­czo­wej dys­funk­cji mię­śnia ser­co­we­go.1

Tech­ni­ki ob­ra­zo­wa­nia

An­gio­gra­fia

An­gio­gra­fia uzna­wa­na jest na­dal za zło­ty stan­dard dia­gno­stycz­ny. Naj­czę­ściej sto­so­wa­nym an­gio­gra­ficz­nym kry­te­rium zwę­że­nia jest sto­su­nek naj­mniej­szej śred­ni­cy świa­tła (MLD – mi­ni­mal lu­men dia­me­ter) do śred­ni­cy re­fe­ren­cyj­nej (REF): % ste­no­zy = (MLD/REF) × 100.12 Wa­dą tej me­to­dy jest jej in­wa­zyj­ność i ry­zy­ko po­wi­kłań, ta­kich jak krwiak i za­ka­że­nie w miej­scu wkłu­cia oraz póź­na ne­fro­pa­tia po­kon­tra­sto­wa i za­tor ner­ki.13 Wąt­pli­wo­ści bu­dzi też do­kład­ność tej dwu­wy­mia­ro­wej me­to­dy dia­gno­stycz­nej. Na­le­ży wziąć rów­nież pod uwa­gę fakt, że więk­szość zwę­żeń znaj­du­je się w miej­scu odej­ścia, nie moż­na za­tem usta­lić dla nich prok­sy­mal­nej śred­ni­cy re­fe­ren­cyj­nej, aby do­kład­nie okre­ślić sto­pień zwę­że­nia. Po­słu­gi­wa­nie się w tym ce­lu śred­ni­cą frag­men­tu dy­stal­ne­go od miej­sca zwę­że­nia pro­wa­dzi czę­sto do prze­sza­co­wa­nia roz­mia­ru zwę­że­nia, ze wzglę­du na po­ste­no­tycz­ne po­sze­rze­nie dal­szej czę­ści tęt­ni­cy.

Ul­tra­so­no­gra­fia dop­ple­row­ska

Small 58 opt

Ry­ci­na 1. Sche­ma­tycz­ny wy­kres dop­ple­row­skich krzy­wych prze­pły­wu we­wnątrz­ner­ko­we­go okre­śla­ją­cy we­wnątrz­ner­ko­wy wskaź­nik opo­ru (RI) i czas ak­ce­le­ra­cji (ac) wzglę­dem skur­czo­wej (Vsys) i roz­kur­czo­wej (Vdia) pręd­ko­ści prze­pły­wu i cza­su. RI = (Vsys­ – Vdia)/Vsys

Jest to naj­lep­sza obec­nie me­to­da dia­gno­stycz­na, któ­ra dzię­ki po­rów­na­niu róż­ni­cy we wskaź­ni­kach opo­ru we­wnątrz­ner­ko­we­go (RI – re­si­stan­ce in­dex) po­zwa­la rze­tel­nie zróż­ni­co­wać ste­no­zę he­mo­dy­na­micz­nie istot­ną od nie­istot­nej. Przy jed­no­stron­nym zwę­że­niu tęt­ni­cy ner­ko­wej ist­nie­je wy­so­ce swo­isty zwią­zek róż­ni­cy opo­ru we­wnątrz­ner­ko­we­go mię­dzy obie­ma tęt­ni­ca­mi ≥0,05 a mie­rzo­ną w ba­da­niu an­gio­gra­ficz­nym, co naj­mniej 70% ste­no­zą.14-17 W przy­pad­ku obu­stron­ne­go zwę­że­nia róż­ni­ca opo­ru we­wnątrz­ner­ko­we­go (mię­dzy pra­wą a le­wą tęt­ni­cą) nie ma war­to­ści dia­gno­stycz­nej. W ta­kich przy­pad­kach naj­bar­dziej nie­za­wod­nym kry­te­rium dop­ple­row­skim dla po­twier­dzo­nej an­gio­gra­ficz­nie ste­no­zy ≥70% jest czas ak­ce­le­ra­cji >0,07 s (ryc. 1).18

In­ne pa­ra­me­try dop­ple­row­skie­go USG, ta­kie jak szczy­to­wa skur­czo­wa pręd­kość prze­pły­wu >200 cm/s czy sto­su­nek pręd­ko­ści prze­pły­wu ner­ko­we­go do aor­tal­ne­go >3,519,20 sto­so­wa­ne w więk­szo­ści wcze­śniej­szych ba­dań do wy­kry­wa­nia zwę­żeń, ko­re­lu­ją z 50-60% ste­no­zą po­twier­dzo­ną an­gio­gra­ficz­nie i z te­go po­wo­du nie mo­gą być uzna­ne za swo­iste dla he­mo­dy­na­micz­nie istot­nych zwę­żeń tęt­ni­cy ner­ko­wej, wy­kry­wa­ją bo­wiem już zwę­że­nia śred­nie­go stop­nia.15 Ba­da­nie dop­ple­row­skie po­win­no być pre­fe­ro­wa­ne za­rów­no przy roz­po­zna­niu, jak i pod­czas mo­ni­to­ro­wa­nia prze­bie­gu cho­ro­by, pod wa­run­kiem, że prze­pro­wa­dza je do­świad­czo­ny le­karz za po­mo­cą od­po­wied­nie­go sprzę­tu. Je­go za­le­tą jest nie­in­wa­zyj­ność, mo­bil­ność, ni­ski koszt i ła­twość wy­kry­wa­nia he­mo­dy­na­micz­nie istot­nych zwę­żeń.

An­gio­to­mo­gra­fia re­zo­nan­su ma­gne­tycz­ne­go

Small 59 opt

Ry­ci­na 2. [A.] An­gio­to­mo­gra­fia re­zo­nan­su ma­gne­tycz­ne­go z wy­ko­rzy­sta­niem apa­ra­tu 1,5 T – wi­docz­ne tęt­ni­ce ner­ko­we i bio­dro­we. [B.] 16-rzę­do­wa an­gio­gra­fia TK uka­zu­ją­ca cia­sną ste­no­zę pra­wej tęt­ni­cy ner­ko­wej

W cią­gu ostat­niej de­ka­dy me­to­da ta zy­ska­ła na po­pu­lar­no­ści.21-23 Trój­wy­mia­ro­we tech­ni­ki z wy­ko­rzy­sta­niem ga­do­li­nu ja­ko środ­ka kon­tra­sto­we­go i apa­ra­tów 1,5 T oraz po­mia­ry gra­dien­tów ci­śnie­nia spra­wi­ły, że roz­po­zna­nie zmia­ny pier­wot­nej sta­ło się bar­dziej wia­ry­god­ne (ryc. 2A). Stwier­dzo­no, że ilość uży­wa­ne­go w ba­da­niu ga­do­li­nu jest bez­piecz­na dla czyn­no­ści ne­rek.24 Głów­nym ogra­ni­cze­niem tej me­to­dy w mo­ni­to­ro­wa­niu pa­cjen­ta po za­bie­gu sten­to­wa­nia jest za­ni­ka­nie sy­gna­łu we­wnątrz sten­tów ze sta­li nie­rdzew­nej.

An­gio­gra­fia to­mo­gra­fii kom­pu­te­ro­wej

An­gio­gra­fia TK wy­ko­rzy­stu­ją­ca 16- lub 64-rzę­do­wą (lep­szą) tech­no­lo­gię ob­ra­zo­wa­nia da­je zna­ko­mi­te, trój­wy­mia­ro­we ob­ra­zy na­czyń, w tym zwap­nia­łych bla­szek miaż­dży­co­wych, bez ar­te­fak­tów zwią­za­nych ze sten­tem (ryc. 2B).25,26 Za­sto­so­wa­nie tej me­to­dy ja­ko ru­ty­no­wej pro­ce­du­ry dia­gno­stycz­nej lub mo­ni­to­ru­ją­cej stan pa­cjen­ta jest jed­nak ogra­ni­czo­ne ze wzglę­du na ko­niecz­ność na­pro­mie­nie­nia i za­sto­so­wa­nia jo­do­wych środ­ków kon­tra­sto­wych, któ­re mo­gły­by po­gor­szyć czyn­ność ne­rek, zwłasz­cza u pa­cjen­tów, u któ­rych już wcze­śniej wy­stą­pi­ła ła­god­na lub śred­nio na­si­lo­na nie­wy­dol­ność te­go na­rzą­du. Tech­ni­ka ta jest przy tym bar­dziej kosz­tow­na niż dop­ple­row­skie USG.