ŚWIĄTECZNA DARMOWA DOSTAWA od 20 grudnia do 8 stycznia! Zamówienia złożone w tym okresie wyślemy od 2 stycznia 2025. Sprawdź >
Wyniki leczenia
Dotychczas nie przeprowadzono badań z randomizacją porównujących optymalną terapię farmakologiczną z angioplastyką z wszczepieniem stentu, która jest obecnie standardową metodą leczenia miażdżycowego zwężenia tętnicy nerkowej. Przyjmuje się jednak, że zarówno wewnątrznaczyniowa, jak i chirurgiczna rewaskularyzacja poprawia kontrolę ciśnienia tętniczego. Potwierdziła to metaanaliza trzech niewielkich badań z randomizacją,27-29 porównujących leczenie farmakologiczne z angioplastyką balonową, wykazując znaczącą poprawę wartości skurczowego i rozkurczowego ciśnienia krwi.30 Potwierdzają to też analizy wielu rejestrów przypadków angioplastyki ze stentowaniem w terapii miażdżycowego zwężenia tętnicy nerkowej.31-34 Wśród czynników prognostycznych lepszej kontroli ciśnienia tętniczego po rewaskularyzacji z wprowadzeniem stentu wymienia się: przedzabiegowe wartości stężenia peptydu natriuretycznego typu B >80 pg/ml,35 obustronną rewaskularyzację31,32,34,36 i liczbę przyjmowanych przez chorego leków przeciwnadciśnieniowych.32
Wpływ przywrócenia przepływu na czynność nerek pozostaje przedmiotem dyskusji. Akceptowanymi wskazaniami do rewaskularyzacji są: obustronne zwężenie tętnic nerkowych, zwężenie tętnicy zaopatrującej jedyną nerkę, ostre pogorszenie funkcji nerek w obecności zwężenia tętnicy nerkowej i nawracający, szybko rozwijający się obrzęk płuc.31,32,34,37-40 Co ciekawe, niedawno opublikowana reanaliza badania DRASTIC wykazała, że korzyści ze stosowania angioplastyki balonowej odnoszą również pacjenci z jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej. W porównaniu z leczeniem farmakologicznym są one jednak nieznaczne.38 Zgodnie z najnowszymi wytycznymi American Heart Association, by uznać angioplastykę tętnicy nerkowej za korzystną, wystarczy spowolnienie pogarszania czynności nerek.41 Niedawno, wzbudzając zainteresowanie, pojawiło się możliwe nowe wskazanie do rewaskularyzacji w zwężeniu tętnicy nerkowej. Udało nam się wykazać, że w miażdżycowym zwężeniu tętnicy nerkowej angioplastyka z założeniem stentu prowadzi do ustępowania objawów przerostu lewej komory serca.42
Wskazania do hospitalizacji
Każdy chory ze wskazaniami do chirurgicznej bądź wewnątrznaczyniowej rewaskularyzacji zwężenia tętnicy nerkowej powinien być hospitalizowany. Nawet jeśli wewnątrznaczyniowa rewaskularyzacja stała się już stosunkowo prostą technicznie procedurą zabiegową, nie należy jej przeprowadzać w warunkach ambulatoryjnych, ze względu na konieczność około- i pooperacyjnego monitorowania ciśnienia krwi i czynności nerek.
Leczenie
Do początku lat 90. ubiegłego wieku jedyną uznaną metodą wewnątrznaczyniowego przywracania przepływu w zwężonych tętnicach nerkowych była angioplastyka balonowa. Bezpośrednie i odległe rezultaty były satysfakcjonujące w zwężeniach umiejscowionych poza odejściem tętnicy (wywołanych zarówno dysplazją włóknisto-mięśniową tętnic, jak i miażdżycą). Odsetek procedur zakończonych sukcesem wynosił w tych przypadkach 82-100%, zaś odsetek restenoz nie przekraczał 10%.43-46 W przypadku miażdżycowych zwężeń w miejscu odejścia tętnicy, ze względu na problemy techniczne przy zabiegu związane z rozwarstwieniem, sprężynowaniem i sztywnością zmiany, odsetek korzystnych wyników odległych ograniczał się jednak do 50-62%. Ponadto w długim okresie obserwowano wysoki odsetek restenoz – aż do 47%. Z tego względu do czasu wprowadzenia stentów na początku lat 90. XX w. preferowaną metodą leczenia zwężenia tętnicy nerkowej zlokalizowanego w miejscu jej odejścia był zabieg chirurgiczny, obarczony jednak znaczącym około- i pooperacyjnym odsetkiem powikłań i zgonów.1
Wprowadzenie stentów zrewolucjonizowało wewnątrznaczyniową rewaskularyzację tętnic nerkowych. Oprócz obiecujących danych z pojedynczych ośrodków,31-34,47 techniczną i funkcjonalną wyższość stentowania nad klasyczną angioplastyką balonową27 w leczeniu najczęstszej postaci zarostowej miażdżycy tętnic nerkowych, jaką jest miażdżycowe zwężenie odejścia tętnicy, potwierdziły także wyniki badania z randomizacją. Bezpośrednie rezultaty zabiegów stentowania są korzystniejsze niż angioplastyki balonowej (skuteczność 88% vs 57%). Pacjentów z miażdżycowym zwężeniem tętnicy nerkowej można dziś leczyć z niemal 100% skutecznością dzięki stosowaniu montowanych na balonie stentów niskoprofilowych z tzw. zagnieżdżonym pierścieniem.18 Badano wiele zmiennych pod kątem ich wpływu na odsetek ponownych zwężeń po założeniu stentu. Jedynym czynnikiem prognostycznym restenozy wewnątrz stentu okazała się średnica tętnicy nerkowej lub stentu, przy czym odsetek ponownych zwężeń wzrastał wraz ze zmniejszaniem się tej średnicy.18,47-49
Dieta i styl życia
Eliminacja czynników ryzyka stanowi integralną część terapii w miażdżycowym zwężeniu tętnic nerkowych, podobnie jak w przypadku wszelkich innych objawów miażdżycy. Wskazana jest dieta obniżająca stężenie cholesterolu oraz niezbyt intensywna aktywność fizyczna, nie ma jednak kontrolowanych danych potwierdzających pozytywny wpływ tych zaleceń na przebieg zwężenia tętnicy nerkowej.
Leczenie farmakologiczne
Wskazane jest stosowanie leków zmniejszających ryzyko sercowo-naczyniowe. Zgodnie z zaleceniami Antiplatelet Trialists’ Collaboration na farmakoterapię składa się leczenie antyagregacyjne kwasem acetylosalicylowym, które należy stosować do końca życia (by obniżyć ryzyko zawału mięśnia sercowego i udaru mózgu), leczenie przeciwnadciśnieniowe (by kontrolować ciśnienie krwi; u chorych z nieleczonym obustronnym zwężeniem tętnicy nerkowej przeciwwskazane są takie leki, jak np. inhibitory ACE i antagoniści receptorów AT1) oraz leki obniżające stężenie cholesterolu, np. statyny, lub hamujące wchłanianie cholesterolu.
Gdy zwężenie tętnicy nerkowej występuje u pacjentów z zapaleniem ścian aorty, np. w chorobie Takayasu, leczenie farmakologiczne wskazane jest w stadium aktywnego zapalenia i polega na początkowym podawaniu prednizolonu w dawce 1 mg/kg m.c./24h, a następnie zmniejszeniu dawki po 3 miesiącach do 1 mg/kg m.c. co drugi dzień. Jeśli po 3 miesiącach nie uda się zmniejszyć dawki glikokortykosteroidów, można zastosować cyklofosfamid (2 mg/kg/24h) lub azatioprynę (100 mg/24h). W przypadku oporności na glikokortkosteroidy, w chorobie Takayasu remisję może spowodować połączenie glikokortykosteroidów z metotreksatem w cotygodniowej małej dawce.50,51
Procedury zabiegowe
Technika wprowadzania cewnika z dojścia udowego
Postępowanie standardowe. Wprowadzanie cewnika z dojścia udowego jest procedurą z wyboru, przy której napromienianie jest najmniejsze i zabieg trwa najkrócej. Selektywne cewnikowanie tętnicy nerkowej wykonuje się zazwyczaj przez wyprofilowany cewnik prowadzący (IMA, renal double curve, hockey stick), przy użyciu sterowalnego 0,014- lub 0,018-calowego sztywnego prowadnika z drutu, z giętką końcówką. Stosując niskoprofilowe giętkie sterty, można przeprowadzić bezpośrednie stentowanie niemal u wszystkich pacjentów ze zwężeniem tętnicy nerkowej w miejscu jej odejścia, poza przypadkami niemal całkowitego zamknięcia światła naczynia. Techniką alternatywną jest stosowanie prowadnicy lub długiego, ukształtowanego wcześniej prowadnika. Urządzenia te łączą cechy tradycyjnej prowadnicy z cewnikiem prowadzącym. W rzadkich przypadkach niesprzyjających warunków anatomicznych niezawodną alternatywą jest dojście ramienne lub – czasem preferowane – promieniowe. Zwykle w odejście tętnicy nerkowej dobrze wpasowują się cewniki prowadzące 6F z konfiguracją right Judkins 4 lub right Amplatz-1 bądź multipurpose. Zamiennie można w okolicy odejścia tętnicy nerkowej umieścić długą prowadnicę nerkową (6F, 90 cm) po przeprowadzeniu przez zmianę 0,014-0,018-calowego prowadnika przy użyciu diagnostycznego cewnika 5F (multipurpose lub inny).
Przeciwwskazania. Procedury zabiegowe są bezwzględnie przeciwwskazane: 1) u pacjentów z przewlekłą niedokrwienną chorobą nerek wymagającą dializ nieuczestniczących w badaniu klinicznym; 2) gdy przewidywana długość życia jest ograniczona z powodu współistniejących chorób innych niż sercowo-naczyniowe lub chorób nieuleczalnych.
Do przeciwwskazań względnych należą: 1) ciężka nietolerancja środka kontrastowego (zamienne środki, takie jak dwutlenek węgla czy gadolin, przy użyciu technik subtrakcji cyfrowej); 2) niemożność dojścia do tętnicy nerkowej z powodu okluzji tętnicy biodrowej i podobojczykowej.
Powikłania. Istnieje niewielkie, lecz znaczące ryzyko pogorszenia czynności nerek po stentowaniu.13,52 Do ostrych powikłań zaliczamy powikłania związane z miejscem dostępu (stanowią one większość działań niepożądanych w ogóle), takie jak krwiaki (z powstaniem fałszywego tętniaka lub bez niego) oraz zakażenia. Ich chirurgiczne zaopatrzenie z reguły nie jest konieczne. Drugim, częstym źródłem ostrych powikłań okołozabiegowych są miejscowe powikłania w obrębie tętnicy nerkowej, takie jak rozwarstwienie lub perforacja prowadnikiem z krwiakiem torebki nerkowej lub bez niego. Ze względu na wprowadzenie bardziej giętkich, niskoprofilowych przyrządów ten rodzaj komplikacji stał się niezwykle rzadki. Najpoważniejszym przewlekłym działaniem niepożądanym wewnątrznaczyniowego zabiegu na tętnicy nerkowej może być związane z zabiegiem pogorszenie czynności nerki. Głównymi przyczynami są zator i nefropatia pokontrastowa. By uniknąć zatoru nerkowego, przed selektywną angiografią nerki cewnik prowadzący powinien być oczyszczony przez aspirację krwi (ochrona proksymalna). Tą techniką oczyszcza się jego końcówkę z fragmentów tkanek, które mogły się osadzić podczas opracowywania tętnicy nerkowej i zmniejsza się w ten sposób ryzyko zatoru. Zastosowanie urządzeń do ochrony dystalnej ogranicza anatomia tętnicy nerkowej.53 Chcąc uniknąć nefropatii pokontrastowej, można zastosować dwutlenek węgla lub gadodiamid jako alternatywne środki kontrastowe, o ile możliwe jest użycie techniki subtrakcji cyfrowej.54,55 Do zmniejszenia częstości tej nefropatii przyczyniło się także zastosowanie mniej nefrotoksycznych środków kontrastowych, takich jak jodiksanol (preparat izoosmolarny, niejonowy, jodowany), środków chroniących nerki oraz stosowanie przed- i pozabiegowego nawadniania.56-58
Uwagi dodatkowe. Odsetek restenoz po angioplastyce ze stentowaniem w miażdżycowym zwężeniu tętnicy nerkowej jest wśród ogółu badanych stosunkowo niewielki, jednak wzrasta do ok. 30% w przypadku zajęcia drobnych naczyń. W tej podgrupie pacjentów wskazane może być użycie jako terapii pierwszego rzutu stentów powlekanych.59 Dane na temat najlepszych strategii leczenia restenoz wewnątrz stentu są nieliczne. U tych pacjentów, podobnie jak w poprzedniej grupie, wskazane może być wprowadzenie stentu uwalniającego lek. Jak dotąd żadne stenty tego typu nie zostały jednak dopuszczone do leczenia zwężeń w tętnicach nerkowych, mimo obiecujących pierwszych wyników nierandomizowanego badania porównujacego stenty z metalu nierdzewnego ze stentami uwalniającymi sirolimus (badanie GREAT); obecnie dostępne są tylko dane dotyczące podgrupy, w której stosowano stenty metalowe, opublikowane w 2005 r.60