Bez­pie­czeń­stwo sto­so­wa­nia sta­tyn w prze­wle­kłej cho­ro­bie ne­rek

Sta­ty­ny cha­rak­te­ry­zu­je do­bry pro­fil bez­pie­czeń­stwa, za­rów­no w po­pu­la­cji ogól­nej, jak i u pacjentów z prze­wle­kłą cho­ro­bą ne­rek. Wy­tycz­ne NKF K/DO­QI za­kła­da­ją, że od­se­tek bez­ob­ja­wo­we­go zwięk­sze­nia ak­tyw­no­ści ami­no­trans­fe­raz wą­tro­bo­wych pod­czas sto­so­wa­nia sta­tyn wy­no­si od 0,5% do 2%. Nie­pra­wi­dło­wo­ści te mo­gą być więk­sze przy współ­ist­nie­ją­cych prze­wle­kłych cho­ro­bach wą­tro­by, do­ty­czy to zwłasz­cza wi­ru­so­we­go za­pa­le­nia wą­tro­by ty­pu B i C. Więk­szy pro­blem sta­no­wią wy­wo­ła­ne dzia­ła­niem sta­tyn bó­le mię­śni i mio­pa­tie. Ry­zy­ko mio­pa­tii wzra­sta u pacjentów z prze­wle­kłą cho­ro­bą ne­rek, w po­de­szłym wie­ku i przyj­mu­ją­cych jed­no­cze­śnie nie­któ­re in­ne le­ki (np. fi­bra­ty, po­chod­ne kwa­su ni­ko­ty­no­we­go, cy­klo­spo­ry­nę, azo­lo­we le­ki prze­ciw­grzy­bi­cze, an­ty­bio­ty­ki ma­kro­li­do­we, an­ta­go­ni­stów wap­nia nie­na­le­żą­cych do gru­py di­hy­dro­pi­ry­dy­ny, amio­da­ron). U pa­cjen­tów z prze­wle­kłą cho­ro­bą ne­rek ła­twiej jest in­ter­pre­to­wać zmia­ny ak­tyw­no­ści fos­fo­ki­na­zy kre­aty­no­wej (CPK – cre­ati­ni­ne pho­spho­ki­na­se), je­śli zna­my wyj­ścio­we stę­że­nie te­go en­zy­mu (wska­za­ne jest prze­pro­wa­dze­nie ba­da­nia na po­cząt­ku le­cze­nia). Je­śli cho­ry skar­ży się na bó­le lub tkli­wość mię­śni, na­le­ży prze­rwać po­da­wa­nie sta­tyn i spraw­dzić ak­tyw­ność CPK. Po­nad­dzie­się­ciok­trot­ne prze­kro­cze­nie gór­nej gra­ni­cy nor­my wska­zu­je na za­pa­le­nie mię­śni i wy­ma­ga prze­rwa­nia le­cze­nia sta­ty­na­mi. Je­śli ak­tyw­ność CPK nie jest zwięk­szo­na, ob­ja­wy mo­gą ustą­pić po zmniej­sze­niu daw­ki le­ku. Przede wszyst­kim na­le­ży jed­nak wy­klu­czyć in­ne przy­czy­ny mio­pa­tii, ta­kie jak prze­wle­kłe ura­zy czy nie­do­czyn­ność tar­czy­cy. Z dru­giej stro­ny, bez­ob­ja­wo­we zwięk­sze­nie ak­tyw­no­ści CPK (czę­sto ob­ser­wo­wa­ne u cho­rych z prze­wle­kłą cho­ro­bą ne­rek oraz osób po prze­szcze­pie­niu ner­ki) nie wy­ma­ga prze­rwa­nia le­cze­nia. Na te­mat stę­że­nia sta­tyn we krwi cho­rych z prze­wle­kłą cho­ro­bą ne­rek ist­nie­ją tyl­ko nie­licz­ne da­ne. W jed­nym nie­wiel­kim ba­da­niu z udzia­łem 19 pa­cjen­tów z kli­ren­sem kre­aty­ni­ny 13-143 ml/min. cięż­kość za­bu­rzeń czyn­no­ści ne­rek nie mia­ła wpły­wu na stę­że­nie ator­wa­sta­ty­ny we krwi.41 Po­dob­nie u 20 pa­cjen­tów z kli­ren­sem kre­aty­ni­ny 15-112 ml/min i u 12 cho­rych prze­wle­kle dia­li­zo­wa­nych stę­że­nie pra­wa­sta­ty­ny nie za­le­ża­ło od wy­dol­no­ści ne­rek.41,42 U 6 pa­cjen­tów z prze­wle­kłą cho­ro­bą ne­rek (kli­rens kre­aty­ni­ny 12-39 ml/min) stę­że­nie lo­wa­sta­ty­ny by­ło jed­nak zna­czą­co wyż­sze.43 Z te­go wzglę­du u cho­rych w 4 lub 5 sta­dium prze­wle­kłej cho­ro­by ne­rek (GFR <30 ml/min/1,73m2) daw­ka lo­wa­sta­ty­ny naj­praw­do­po­dob­niej po­win­na być ob­ni­żo­na o 50%. Ze wzglę­du na nie­do­sta­tek pu­bli­ko­wa­nych da­nych na te­mat stę­żeń flu­wa­sta­ty­ny czy sim­wa­sta­ty­ny we krwi pa­cjen­tów z prze­wle­kłą cho­ro­bą ne­rek wy­tycz­ne K/DO­QI za­le­ca­ją, by tak­że daw­ki tych le­ków zmniej­szyć o po­ło­wę u cho­rych w sta­dium 4 i 5. Jesz­cze in­ną stra­te­gią po­stę­po­wa­nia w przy­pad­ku bó­lów mię­śni przy nie­zwięk­szo­nej ak­tyw­no­ści CPK mo­że oka­zać się zmia­na sta­ty­ny na ta­ką, któ­ra nie jest me­ta­bo­li­zo­wa­na z udzia­łem izo­en­zy­mu CY­P3A4 (np. na flu­wa­sta­ty­nę, pra­wa­sta­ty­nę czy ro­su­wa­sta­ty­nę), co zmniej­sza licz­bę in­te­rak­cji mię­dzy­le­ko­wych i szczy­to­we stę­że­nie le­ku we krwi.44 Za­mien­nie moż­na za­sto­so­wać pre­pa­rat o po­wol­nym uwal­nia­niu (flu­wa­sta­ty­nę XL 80 mg). Żad­na z tych me­tod nie jest po­par­ta wy­star­cza­ją­cą licz­bą da­nych, by w chwi­li obec­nej za­re­ko­men­do­wać jed­ną z nich ja­ko po­stę­po­wa­nie zgod­ne z za­sa­da­mi me­dy­cy­ny opar­tej na fak­tach u cho­rych z prze­wle­kłą cho­ro­bą ne­rek.

In­ne pro­ble­my, które na­le­ży brać pod uwa­gę przy le­cze­niu sta­ty­na­mi, to biał­ko­mocz i uszko­dze­nie ka­na­li­ków ner­ko­wych. Z pra­cy pod­su­mo­wu­ją­cej da­ne z Na­tio­nal Li­pid As­so­cia­tion Re­nal Expert Pa­nel45 wy­ni­ka, że sta­ty­ny nie są przy­czy­ną tych po­wi­kłań. Z ba­dań na ho­dow­lach ko­mó­rek ka­na­li­ków ner­ko­wych do­wia­du­je­my się, że le­ki te mo­gą blo­ko­wać wchła­nia­nie biał­ka w ka­na­li­kach ner­ko­wych.46-48 Być mo­że wła­śnie w tym me­cha­ni­zmie sta­ty­ny wy­wo­łu­ją ła­god­ną po­stać biał­ko­mo­czu ka­na­li­ko­we­go u cho­rych na prze­wle­kłą cho­ro­bę ne­rek. Nie­daw­na me­ta­ana­li­za Do­ugla­sa i wsp.,48 obej­mu­ją­ca 15 ba­dań trwa­ją­cych prze­cięt­nie po 24 ty­go­dnie i an­ga­żu­ją­cych w su­mie 1384 pa­cjen­tów, wy­ka­za­ła, że le­ki z tej gru­py zmniej­sza­ją al­bu­mi­nu­rię i biał­ko­mocz w 13 z 15 ana­li­zo­wa­nych pod tym ką­tem ba­dań. Spa­dek wy­da­la­nia był więk­szy w ba­da­niach, w któ­rych wyj­ścio­wa war­tość ana­li­zo­wa­nych da­nych by­ła wyż­sza: w tych, gdzie wy­da­la­nie by­ło mniej­sze niż 30 mg/24h od­no­to­wa­no wzrost o 2%; w tych z wy­da­la­niem w za­kre­sie 30-300 mg/24h spa­dek wy­niósł 48%; a je­śli wy­da­la­nie by­ło więk­sze niż 300 mg/24h – 47%. Wy­da­je się za­tem, że w dłuż­szym okre­sie naj­więk­szą ko­rzyść z le­cze­nia sta­ty­na­mi od­no­szą pa­cjen­ci z naj­cięż­szy­mi po­sta­cia­mi biał­ko­mo­czu.

Wnio­ski

Sto­so­wa­nie sta­tyn w po­pu­la­cji ogól­nej pro­wa­dzi do ob­ni­że­nia stę­że­nia LDL­-C i zmniej­sze­nia licz­by po­wi­kłań ser­co­wo­-na­czy­nio­wych. Wo­bec po­wyż­sze­go le­ki te wy­da­ją się in­te­re­su­ją­cą al­ter­na­ty­wą rów­nież u pa­cjen­tów z prze­wle­kłą cho­ro­bą ne­rek. Do­dat­ko­we ko­rzy­ści ze sto­so­wa­nia sta­tyn to spo­wol­nie­nie po­stę­pu cho­ro­by i ochro­na przed ostrą nie­wy­dol­no­ścią ne­rek w prze­bie­gu pro­ce­dur kar­dio­lo­gicz­nych i kar­dio­chi­rur­gicz­nych. Nie uda­ło się jed­nak wy­ka­zać w dłuż­szym okre­sie sku­tecz­no­ści le­ków z tej gru­py w zmniej­sza­niu licz­by po­wi­kłań ser­co­wo­-na­czy­nio­wych u cho­rych dia­li­zo­wa­nych, mi­mo ich wpły­wu na ob­ni­że­nie stę­że­nia LDL­-C i szyb­kość wap­nie­nia na­czyń wień­co­wych. Sta­ty­ny mo­gą po­nad­to po­wo­do­wać bó­le mię­śni i mio­pa­tie, któ­re sta­no­wią po­waż­ny pro­blem, wy­ma­ga­ją­cy uwa­gi i mo­ni­to­ro­wa­nia ak­tyw­no­ści CPK w tej gru­pie pa­cjen­tów. Ko­rzy­ści ze sto­so­wa­nia sta­tyn w prze­wle­kłej cho­ro­bie ne­rek wy­da­ją się obec­nie prze­wa­żać nad ry­zy­kiem (ryc. 3).

© Co­py­ri­ght 2009 Cur­rent Me­di­ci­ne Gro­up LLC, a di­vi­sion of Sprin­ger Scien­ce & Bu­si­ness Me­dia LLC i Me­di­cal Tri­bu­ne Pol­ska Sp. z o.o. Wszyst­kie pra­wa za­strze­żo­ne w ję­zy­ku pol­skim i an­giel­skim. Żad­na część ni­niej­szej pu­bli­ka­cji nie mo­że być gdzie­kol­wiek ani w ja­ki­kol­wiek spo­sób wy­ko­rzy­sty­wa­na bez pi­sem­nej zgo­dy Cur­rent Scien­ce Inc. i Me­di­cal Tri­bu­ne Pol­ska Sp. z o.o. All ri­ghts re­se­rved. No part of this pu­bli­ca­tion may be re­pro­du­ced, sto­red in any in­for­ma­tion re­trie­val sys­tem, or trans­mit­ted in an elec­tro­nic or other form wi­tho­ut prior writ­ten per­mis­sion of Cur­rent Me­di­ci­ne Gro­up LLC and Me­di­cal Tri­bu­ne Pol­ska.

Pi­śmien­nic­two

1. Yer­key MW, Ker­nis SJ, Fran­klin BA, et al. Re­nal dys­func­tion and ac­ce­le­ra­tion of co­ro­na­ry di­se­ase. He­art 2004;90:961-966.

2. McCul­lo­ugh PA. Why is chro­nic kid­ney di­se­ase the “spo­iler” for car­dio­va­scu­lar out­co­mes? J Am Coll Car­diol 2003;41:725-728.

3. McCul­lo­ugh PA. Car­dio­va­scu­lar di­se­ase in chro­nic Sid­ney di­se­ase from a car­dio­lo­gist’s per­spec­ti­ve. Curr Opin Ne­ph­rol Hy­per­tens 2004, 13:591-600.

4. Bak­ker SJ, Gan­se­vo­ort RT, Stu­ve­ling EM, et al. Mi­cro­al­bu­mi­nu­ria and C­-re­ac­ti­ve pro­te­in: si­mi­lar mes­sen­gers of car­dio­va­scu­lar risk? Curr Hy­per­tens Rep 2005;7:379-384.

5. Cle­ri­co A, Rec­chia FA, Pas­si­no C, et al. Car­diac en­do­cri­ne func­tion is an es­sen­tial com­po­nent of the ho­me­osta­tic re­gu­la­tion ne­twork: phy­sio­lo­gi­cal and cli­ni­cal im­pli­ca­tions. Am J Phy­siol He­art Circ Phy­siol 2006;290:H17­-H29.

6. de Jong PE, Gan­se­vo­ort RT. Scre­ening tech­ni­qu­es for de­tec­ting chro­nic kid­ney di­se­ase. Curr Opin Ne­ph­rol Hy­per­tens 2005;14:567-572.

7. McCul­lo­ugh PA, Le­por NE. Pie­cing to­ge­ther the evi­den­ce on ane­mia: the link be­twe­en chro­nic kid­ney di­se­ase and car­dio­va­scu­lar di­se­ase. Rev Car­dio­vasc Med 2005;6(Suppl 3):4-12.

8. McCul­lo­ugh PA, Brown WW, McGill JB, et al. for the KE­EP In­ve­sti­ga­tors: In­de­pen­dent com­po­nents of chro­nic kid­ney di­se­ase as a car­dio­va­scu­lar risk fac­tor; re­sults from the Kid­ney Ear­ly Eva­lu­ation Pro­gram (KE­EP). J Am Coll Car­diol 2005;45:424A.

9. Na­tio­nal Kid­ney Fo­un­da­tion: K/DO­QI Cli­ni­cal Prac­ti­ce Gu­ide­li­nes for Ma­na­ging Dys­li­pi­de­mias in Chro­nic Kid­ney Di­se­ase. Exe­cu­ti­ve Sum­ma­ry. New York: 2003.

10. Grun­dy SM, Cle­eman JI, Merz CN, et al., for the Na­tio­nal He­art, Lung, and Blo­od In­sti­tu­te; Ame­ri­can Col­le­ge of Car­dio­lo­gy Fo­un­da­tion; Ame­ri­can He­art As­so­cia­tion: Im­pli­ca­tions of re­cent cli­ni­cal trials for the Na­tio­nal Cho­le­ste­rol Edu­ca­tion Pro­gram Adult Tre­at­ment Pa­nel III gu­ide­li­nes. Cir­cu­la­tion 2004, 110:227-239. Re­view. Er­ra­tum in Cir­cu­la­tion 2004;110:763.

11. Lan­dray M, Ba­igent C, Le­aper C, et al. The se­con­do Uni­ted King­dom He­art and Re­nal Pro­tec­tion (UKHARP­- II) Stu­dy: a ran­do­mi­zed con­trol­led stu­dy of the bio­che­mi­cal sa­fe­ty and ef­fi­ca­cy of ad­ding eze­ti­mi­be to si­mva­sta­tin as in­i­tial the­ra­py among pa­tients with CKD. Am J Kid­ney Dis 2006;47:385-395.

12. Fried LF, Or­chard TJ, Ka­si­ske BL. Ef­fect of li­pid re­duc­tion on the pro­gres­sion of re­nal di­se­ase: a me­ta­-ana­ly­sis. Kid­ney Int 2001;59:260-269.

13. Vidt DG, Har­ris S, McTag­gart F, et al. Ef­fect of short­-term ro­su­va­sta­tin tre­at­ment on es­ti­ma­ted glo­me­ru­lar fil­tra­tion ra­te. Am J Car­diol 2006;97:1602-1606.

14. Park JK, Mul­ler DN, Me­rva­ala EM, et al. Ce­ri­va­sta­tin pre­vents an­gio­ten­sin II­-in­du­ced re­nal in­ju­ry in­de­pen­dent of blo­od pres­su­re and cho­le­ste­rol lo­we­ring ef­fects. Kid­ney Int 2000;58:1420-1430.

15. La­zar HL, Bao Y, Zhang Y, et al. Pre­tre­at­ment with sta­tins en­han­ces my­ocar­dial pro­tec­tion du­ring co­ro­na­ry re­va­scu­la­ri­za­tion. J Tho­rac Car­dio­vasc Surg 2003;125:1037-1042.

16. Asi­ma­ko­po­ulos G. Sys­te­mic in­flam­ma­tion and car­diac sur­ge­ry: an upda­te. Per­fu­sion 2001;16:353-360.

17. Pa­pa­rel­la D, Yau TM, Young E. Car­dio­pul­mo­na­ry by­pass in­du­ced in­flam­ma­tion: pa­tho­phy­sio­lo­gy and tre­at­ment. An upda­te. Eur J Car­dio­tho­rac Surg 2002;21232-21244.

18. Rin­der CS, Fon­tes M, Ma­thew JP, et al. Mul­ti­cen­ter Stu­dy of Pe­rio­pe­ra­ti­ve Re­se­arch Gro­up: Neu­tro­phil CD11b upre­gu­la­tion du­ring car­dio­pul­mo­na­ry by­pass is as­so­cia­ted with po­sto­pe­ra­ti­ve re­nal in­ju­ry. Ann Tho­rac Surg 2003;75:899-905.

19. Le­fer AM, Sca­lia R, Le­fer DJ. Va­scu­lar ef­fects of HMG CoA­-re­duc­ta­se in­hi­bi­tors (sta­tins) unre­la­ted to cho­le­ste­rol lo­we­ring: new con­cept for car­dio­va­scu­lar di­se­ase. Car­dio­vasc Res 2001;49:281-287.

20. Chel­lo M, Ma­stro­ro­ber­to P, Pat­ti G, et al. Si­mva­sta­tin at­te­nu­ates leu­co­cy­te­-en­do­the­lial in­te­rac­tions after co­ro­na­ry re­va­scu­la­ri­sa­tion with car­dio­pul­mo­na­ry by­pass. He­art 2003;89:538-543.

21. Kin­lay S, Schwartz GG, Ols­son AG, et al. High­-do­se ato­rva­sta­tin en­han­ces the dec­li­ne in in­flam­ma­to­ry mar­kers in pa­tients with acu­te co­ro­na­ry syn­dro­mes in the MI­RACL stu­dy. Cir­cu­la­tion 2003;108:1560-1566.

22. Chel­lo M, Bar­ba­to R, Pat­ti G, et al. Pre­ven­tion of po­sto­pe­ra­ti­ve acu­te re­nal fa­ilu­re by sta­tin the­ra­py in pa­tients un­der­go­ing car­diac sur­ge­ry. J Am Coll Car­diol 2006, In press.

23. Kha­nal S, At­tal­lah N, Smith DE, et al. Sta­tin the­ra­py re­du­ces con­trast­-in­du­ced ne­ph­ro­pa­thy: an ana­ly­sis of con­tem­po­ra­ry per­cu­ta­ne­ous in­te­rven­tions. Am J Med 2005;118:843-849.

24. Sta­ry HC. The se­qu­en­ce of cell and ma­trix chan­ges in athe­ro­sc­le­ro­tic le­sions of co­ro­na­ry ar­te­ries in the first for­ty years of li­fe. Eur He­art J 1990;11(Suppl E):3-19.

25. Bo­strom K, Wat­son KE, Horn S, et al. Bo­ne mor­pho­ge­ne­tic pro­te­in expres­sion in hu­man athe­ro­sc­le­ro­tic le­sions. J Clin In­vest 1993;91:1800-1809.

26. Ta­ni­mu­ra A, McGre­gor DH, An­der­son HC. Cal­ci­fi­ca­tion in athe­ro­sc­le­ro­sis, I: hu­man stu­dies. J Exp Pa­thol 1986;2:261-273.

27. Ta­ni­mu­ra A, McGre­gor DH, An­der­son HC. Cal­ci­fi­ca­tion in athe­ro­sc­le­ro­sis, II: ani­mal stu­dies. J Exp Pa­thol 1986;2:275-297.

28. Si­mons DB, Schwartz RS, Edwards WD, et al. No­ni­nva­si­ve de­fi­ni­tion of ana­to­mic co­ro­na­ry ar­te­ry di­se­ase by ul­tra­fast com­pu­ted to­mo­gra­phic scan­ning: a qu­an­ti­ta­ti­ve pa­tho­lo­gic com­pa­ri­son stu­dy. J Am Coll Car­diol 1992;20:1118-1126.

29. McCul­lo­ugh PA, So­man S. Car­dio­va­scu­lar cal­ci­fi­ca­tion in pa­tients with chro­nic re­nal fa­ilu­re: are we on tar­get with this risk fac­tor? Kid­ney Int Suppl 2004;90:S18­-24.

30. Achen­bach S, Ro­pers D, Po­hle K, et al. In­flu­en­ce of li­pi­dlo­we­ring the­ra­py on the pro­gres­sion of co­ro­na­ry ar­te­ry cal­ci­fi­ca­tion: a pro­spec­ti­ve eva­lu­ation. Cir­cu­la­tion 2002;106:1077-1082.

31. Cal­li­ster TQ, Rag­gi P, Co­oil B, et al. Ef­fect of HMG­-CoA re­duc­ta­se in­hi­bi­tors on co­ro­na­ry ar­te­ry di­se­ase as as­ses­sed by elec­tron­-be­am com­pu­ted to­mo­gra­phy. N Engl J Med 1998, 339:1972-1978.

32. Nis­sen SE, Tuz­cu EM, Scho­en­ha­gen P, et al., for the RE­VER­SAL In­ve­sti­ga­tors: Ef­fect of in­ten­si­ve com­pa­red with mo­de­ra­te li­pid­-lo­we­ring the­ra­py on pro­gres­sion of co­ro­na­ry athe­ro­sc­le­ro­sis: a ran­do­mi­zed con­trol­led trial. JA­MA 2004;291:1071-1080.

33. McCul­lo­ugh PA, So­man SS, Shah SS, et al. Ri­sks as­so­cia­ted with re­nal dys­func­tion in co­ro­na­ry ca­re unit pa­tients. J Am Coll Car­diol 2000;36:679-684.

34. Shli­pak MG, Fried LF, Crump C, et al. Car­dio­va­scu­lar di­se­ase risk sta­tus in el­der­ly per­sons with re­nal in­suf­fi­cien­cy. Kid­ney Int 2002;62:997-1004.

35. Scho­en­ha­gen P, Tuz­cu EM. Co­ro­na­ry ar­te­ry cal­ci­fi­ca­tion and end­-sta­ge re­nal di­se­ase: va­scu­lar bio­lo­gy and cli­ni­cal im­pli­ca­tions. Cle­ve Clin J Med 2002;69(Suppl 3):S12­-20.

36. Re­sle­ro­va M, Moe SM. Va­scu­lar cal­ci­fi­ca­tion in dia­ly­sis pa­tients: pa­tho­ge­ne­sis and con­se­qu­en­ces. Am J Kid­ney Dis 2003;41:S96­-S99.

37. McCul­lo­ugh PA, Sand­berg KR, Dum­ler F, Yanez JE. De­ter­mi­nants of co­ro­na­ry va­scu­lar cal­ci­fi­ca­tion in pa­tients with chro­nic kid­ney di­se­ase and end­-sta­ge re­nal di­se­ase: a sys­te­ma­tic re­view. J Ne­ph­rol 2004;17:205-215.

38. Cher­tow GM, Bur­ke SK, Rag­gi P, for the Tre­at to Go­al Wor­king Gro­up: Se­ve­la­mer at­te­nu­ates the pro­gres­sion of co­ro­na­ry and aor­tic cal­ci­fi­ca­tion in he­mo­dia­ly­sis pa­tients. Kid­ney Int 2002;62:245-252.

39. Su­ki W, Za­ba­neh R, Can­gia­no J, et al. The DCOR trial­-a pro­spec­ti­ve, ran­do­mi­zed trial as­ses­sing the im­pact on out­co­mes of se­ve­la­mer in dia­ly­sis pa­tients. Ame­ri­can So­cie­ty of Ne­ph­ro­lo­gy Re­nal We­ek 2005. No­vem­ber 8-13, 2005; Phi­la­del­phia. Abs­tract PO­745.

40. Wan­ner C, Kra­ne V, Marz W, et al. for the Ger­man Dia­be­tes and Dia­ly­sis Stu­dy In­ve­sti­ga­tors: Ato­rva­sta­tin in pa­tients with ty­pe 2 dia­be­tes mel­li­tus un­der­go­ing he­mo­dia­ly­sis. N Engl J Med 2005;353:238-248. Er­ra­tum in N Engl J Med 2005, 353:1640.

41. Stern RH, Yang BB, Hor­ton M, et al. Re­nal dys­func­tion do­es not al­ter the phar­ma­co­ki­ne­tics or LDL­-cho­le­ste­rol re­duc­tion of ato­rva­sta­tin. J Clin Phar­ma­col 1997;37:816-819.

42. Hal­sten­son CE, Tri­sca­ri J, De­Vault A, et al. Sin­gle­-do­se phar­ma­co­ki­ne­tics of pra­va­sta­tin and me­ta­bo­li­tes in pa­tients with re­nal im­pa­ri­ment. J Clin Phar­ma­col 1992;32:124-132.

43. Gehr TW, Si­ca DA, Slugg PH, et al. The phar­ma­co­ki­ne­tics of pra­va­sta­tin in pa­tients on chro­nic he­mo­dia­ly­sis. Eur J Clin Phar­ma­col 1997;53:117-121.

44. Quérin S, Lam­bert R, Cus­son JR, et al. Sin­gle­-do­se phar­ma­co­ki­ne­tics of 14C­-lo­va­sta­tin in chro­nic re­nal fa­ilu­re. Clin Phar­ma­col Ther 1991;50:437-441.

45. Ka­si­ske BL, Wan­ner C, O’Ne­ill WC; Na­tio­nal Li­pid As­so­cia­tion Sta­tin Sa­fe­ty Task For­ce Kid­ney Expert Pa­nel. An as­ses­sment of sta­tin sa­fe­ty by ne­ph­ro­lo­gi­sts. Am J Car­diol 2006;97:82C­-85C.

46. Ver­hulst A, D’Ha­ese PC, De Broe ME. In­hi­bi­tors of HMG­CoA re­duc­ta­se re­du­ce re­cep­tor­-me­dia­ted en­do­cy­to­sis in hu­man kid­ney pro­xi­mal tu­bu­lar cells. J Am Soc Ne­ph­rol 2004;15:2249-2257.

47. Si­da­way JE, Da­vid­son RG, McTag­gart F, et al. In­hi­bi­tors of 3-hy­dro­xy­-3-me­thyl­glu­ta­ryl­-CoA re­duc­ta­se re­du­ce re­cep­tor­-me­dia­ted en­do­cy­to­sis in opos­sum kid­ney cells. J Am Soc Ne­ph­rol 2004;15:2258-2265.

48. Do­uglas K, O’Mal­ley PG, Jack­son JL. Me­ta­-ana­ly­sis: the ef­fect of sta­tins on al­bu­mi­nu­ria. Ann In­tern Med 2006;145:117-124.

Komentarz

prof. dr hab. med. Andrzej Więcek, Katedra i Klinika Nefrologii, Endokrynologii i Chorób Przemiany Materii ŚUM, Katowice

Small 16 1 opt

prof. dr hab. med. Andrzej Więcek

W ostat­nim cza­sie udo­wod­nio­no, że prze­wle­kła cho­ro­ba ne­rek (zwłasz­cza w sta­dium ich nie­wy­dol­no­ści) jest waż­nym czyn­ni­kiem ry­zy­ka za­cho­ro­wal­no­ści i umie­ral­no­ści z przy­czyn ser­co­wo­-na­czy­nio­wych. Pro­blem ten stał się szcze­gól­nie istot­ny, gdy oka­za­ło się, że prze­wle­kła cho­ro­ba ne­rek do­ty­czy kil­ku­na­stu pro­cent po­pu­la­cji osób do­ro­słych (w Pol­sce wg ba­da­nia Po­lNef ok. 16%).1 Nie dzi­wi więc za­in­te­re­so­wa­nie me­to­da­mi zmniej­sza­nia ry­zy­ka po­wi­kłań ser­co­wo­-na­czy­nio­wych u cho­rych na prze­wle­kłą cho­ro­bę ne­rek. Me­to­dy le­cze­nia i za­po­bie­ga­nia miaż­dży­cy sto­so­wa­ne w po­pu­la­cji ogól­nej nie przy­no­szą spo­dzie­wa­nych efek­tów u cho­rych na prze­wle­kłą cho­ro­bę ne­rek. Przy­czy­ną mo­że być od­mien­na pa­to­lo­gia ścia­ny na­czy­nio­wej. Wy­ka­za­no, że u cho­rych na prze­wle­kłą cho­ro­bę ne­rek, zwłasz­cza w sta­dium krań­co­wej nie­wy­dol­no­ści, waż­niej­szą ro­lę w pa­to­ge­ne­zie zmian na­czy­nio­wych pro­wa­dzą­cych do za­wa­łu, uda­ru lub na­głej śmier­ci ser­co­wej czę­sto od­gry­wa­ją nie­kla­sycz­ne czyn­ni­ki ry­zy­ka (ta­kie jak za­bu­rze­nia go­spo­dar­ki wap­nio­wo­-fos­fo­ra­no­wej, nie­do­krwi­stość, hi­per­wo­le­mia). Czę­stym zja­wi­skiem są za­bu­rze­nia li­pi­do­we pod po­sta­cią hi­per­tri­gli­ce­ry­de­mii, przy pra­wi­dło­wym, a na­wet ob­ni­żo­nym stę­że­niu cho­le­ste­ro­lu LDL w su­ro­wi­cy. Czy w ta­kim ra­zie sta­ty­ny mo­gą zmniej­szać ry­zy­ko po­wi­kłań ser­co­wo­-na­czy­nio­wych oraz wpły­wać ko­rzyst­nie na prze­bieg cho­ro­by u tych pa­cjen­tów? Za sto­so­wa­niem sta­tyn w prze­wle­kłej cho­ro­bie ne­rek prze­ma­wia nie tyl­ko ich wpływ na go­spo­dar­kę li­pi­do­wą; le­ki te wy­ka­zu­ją wie­le in­nych dzia­łań bio­lo­gicz­nych (tzw. dzia­ła­nie ple­jo­tro­po­we sta­tyn). Opu­bli­ko­wa­no kil­ka­dzie­siąt prac na te­mat sto­so­wa­nia sta­tyn u cho­rych na prze­wle­kłą cho­ro­bę ne­rek, ist­nie­ją rów­nież po­je­dyn­cze do­nie­sie­nia do­ty­czą­ce cho­rych he­mo­dia­li­zo­wa­nych lub po trans­plan­ta­cji ner­ki. Ce­lem tych ba­dań by­ło wy­ka­za­nie wpły­wu le­cze­nia sta­ty­na­mi na za­cho­ro­wal­ność i umie­ral­ność z przy­czyn ser­co­wo­-na­czy­nio­wych, umie­ral­ność cał­ko­wi­tą oraz na po­stęp cho­ro­by ne­rek u cho­rych z za­cho­wa­ną jesz­cze czyn­no­ścią wy­dal­ni­czą ne­rek lub po trans­plan­ta­cji. Ostat­nio opu­bli­ko­wa­na me­ta­ana­li­za po­nad 50 ba­dań z ran­do­mi­za­cją obej­mu­ją­cych ok. 30 tys. cho­rych na prze­wle­kłą cho­ro­bę ne­rek2 wy­ka­za­ła, że sta­ty­ny istot­nie zmniej­sza­ją ry­zy­ko zgo­nu z przy­czyn ser­co­wo­-na­czy­nio­wych (o 19%) i in­cy­den­tów ser­co­wo­-na­czy­nio­wych nie­za­koń­czo­nych zgo­nem (22%). Sto­so­wa­nie sta­tyn nie zmniej­szy­ło jed­nak umie­ral­no­ści ogól­nej oraz nie wpły­nę­ło istot­nie na pro­gre­sję ne­fro­pa­tii (po­mi­mo znacz­ne­go zmniej­sze­nia biał­ko­mo­czu). Je­dy­ne do­tych­czas ba­da­nie z ran­do­mi­za­cją i pla­ce­bo prze­pro­wa­dzo­ne na dia­li­zo­wa­nych cho­rych z ne­fro­pa­tią cu­krzy­co­wą wy­ka­za­ło, że sto­so­wa­nie ator­wa­sta­ty­ny nie zmniej­sza umie­ral­no­ści u tych cho­rych, po­mi­mo istot­ne­go zmniej­sze­nia stę­że­nia cho­le­ste­ro­lu LDL.3 Wy­ni­ki te pod­wa­ży­ły ce­lo­wość sto­so­wa­nia sta­tyn u pa­cjen­tów he­mo­dia­li­zo­wa­nych. Po wni­kli­wej ana­li­zie da­nych z ba­da­nia wy­ka­za­no, że sto­so­wa­nie ator­wa­sta­ty­ny istot­nie zmniej­sza licz­bę zgo­nów z po­wo­du za­wa­łu mię­śnia ser­co­we­go (18%), le­cze­nie ta­kie nie mia­ło na­to­miast wpły­wu na licz­bę zgo­nów z po­wo­du nie­wy­dol­no­ści ser­ca i licz­bę na­głych zgo­nów ser­co­wych, a czę­stość uda­rów mó­zgu by­ła na­wet istot­nie więk­sza niż u osób nie­otrzy­mu­ją­cych ator­wa­sta­ty­ny. Nie moż­na więc re­ko­men­do­wać sto­so­wa­nia sta­tyn u pa­cjen­tów he­mo­dia­li­zo­wa­nych (chy­ba że pa­cjent sto­so­wał je do­tych­czas).

Na ko­niec na­le­ży omó­wić za­sto­so­wa­nie sta­tyn u pa­cjen­tów po trans­plan­ta­cji ner­ki. W ba­da­niu ALERT (As­ses­sment of Le­scol in Re­nal Trans­plan­ta­tion), je­dy­nym opu­bli­ko­wa­nym do­tąd kon­tro­lo­wa­nym ba­da­niu z ran­do­mi­za­cją do­ty­czą­cym te­go za­gad­nie­nia, wy­ka­za­no, że sta­ty­ny (flu­wa­sta­ty­na) zmniej­sza­ją u tych pa­cjen­tów umie­ral­ność z po­wo­du po­wi­kłań ser­co­wo­-na­czy­nio­wych, nie wpły­wa­ją na­to­miast na prze­ży­wal­ność prze­szcze­pu.4 Wy­ni­ki ba­da­nia ALERT zo­sta­ły ostat­nio po­twier­dzo­ne w du­żym ba­da­niu ob­ser­wa­cyj­nym.5 Po­nad 12-let­nia ob­ser­wa­cja cho­rych po prze­szcze­pie ner­ki wy­ka­za­ła ko­rzyst­ny wpływ sta­tyn na prze­ży­wal­ność pa­cjen­tów, nie wy­ka­za­ła na­to­miast wpły­wu na funk­cjo­no­wa­nie prze­szcze­pio­nej ner­ki.

Pod­su­mo­wu­jąc, obec­nie nie ma jed­no­znacz­nych wska­zań do sto­so­wa­nia sta­tyn u pacjentów z prze­wle­kłą cho­ro­bą ne­rek. Le­ki te zmniej­sza­ją wpraw­dzie umie­ral­ność z po­wo­du za­wa­łu mię­śnia ser­co­we­go, nie uda­ło się jed­nak wy­ka­zać ich dzia­ła­nia ne­fro­pro­tek­cyj­ne­go oraz ko­rzyst­ne­go wpły­wu na ogól­ne prze­ży­cie. Dla­te­go py­ta­nie po­sta­wio­ne w ty­tu­le oma­wia­ne­go ar­ty­ku­łu wciąż po­zo­sta­je bez jed­no­znacz­nej od­po­wie­dzi.

Piśmiennictwo

1. Król E, Rut­kow­ski B, Czar­niak P, et al.: Ear­ly De­tec­tion of Chro­nic Kid­ney Di­se­ase: Re­sults of the Po­lNef Stu­dy. Am. J. Ne­ph­rol. 2998 Sep 23; 29(3) 264-273.

2. Strip­po­li GFM, Na­va­ne­ethan SD, John­son DW, et al.: Ef­fects of sta­tins in pa­tients with chro­nic kid­ney di­se­ase: me­ta­-ana­ly­sis and me­ta­-re­gres­sion of ran­do­mi­sed con­trol­led trials. Bri­tish Me­di­cal Jo­ur­nal, 2008:336, 645-651.

3. Wan­ner C, Kra­ne V, Ma­ry W, et al.: Ato­rva­sta­tin in pa­tients with ty­pe 2 dia­be­tes mel­li­tus un­der­go­ing he­mo­dia­ly­sis. N. Engl. J. Med., 2005:353, 238-248.

4. Hol­da­as H, Fel­l­strom B, Jar­di­ne AG, et al.: Ef­fect of flu­va­sta­tin on car­diac out­co­mes in re­nal trans­plant re­ci­pients: A mul­ti­cen­tre, ran­do­mi­sed, pla­ce­bo­-con­trol­led trial. Lan­cet, 2003:361, 2024/2031.

5. Wies­bau­er F, He­in­ze G, Mit­ter­bau­er Ch, et al.: Sta­tin Use Is As­so­cia­ted with Pro­lon­ged Su­rvi­val of Re­nal Trans­plant Re­ci­pients. J. Am. Soc. Ne­ph­rol. 2008, 19: 2211-2218.

Do góry