Dostęp Otwarty

Horyzonty medycyny

Postępy w rozpoznawaniu i leczeniu chorób opłucnej

Najib M. Rahman Robert J. O. Davies

Oxford Centre for Respiratory Medicine, Churchill Hospital Site, Oxford Radcliffe Hospital, Wielka Brytania

New developments in pleural disease Horizons in Medicine 2007, 19:35-43

Tłum. dr n. med. Katarzyna Broczek

Wpro­wa­dze­nie

Zwięk­szo­na ilo­ści pły­nu w ja­mie opłuc­nej jest czę­stym pro­ble­mem w prak­ty­ce kli­nicz­nej. Oce­nia się, że w Wiel­kiej Bry­ta­nii i USA wy­stę­pu­je rocz­nie ok. 250 tys. no­wych przy­pad­ków no­wo­two­ro­we­go wy­się­ku w ja­mie opłuc­nej i 60 tys. no­wych przy­pad­ków za­ka­żeń z za­ję­ciem opłuc­nej, choć czę­stość wy­stę­po­wa­nia ze­spo­łów prze­bie­ga­ją­cych z pły­nem w ja­mie opłuc­nej nie by­ła do­tąd przed­mio­tem za­kro­jo­nych na sze­ro­ką ska­lę ba­dań epi­de­mio­lo­gicz­nych. W po­niż­szym ar­ty­ku­le omó­wio­no po­stęp, ja­ki do­ko­nał się w ostat­nim cza­sie w za­kre­sie roz­po­zna­wa­nia i le­cze­nia naj­częst­szych cho­rób prze­bie­ga­ją­cych z obec­no­ścią pły­nu w ja­mie opłuc­nej.

No­wo­two­ro­wy wy­sięk w ja­mie opłuc­nej – stra­te­gie dia­gno­stycz­ne

Czę­stość wy­stę­po­wa­nia no­wo­two­ro­we­go wy­się­ku w ja­mie opłuc­nej oce­nia­na jest na 660 przy­pad­ków na mi­lion osób rocz­nie. U ok. 50% pa­cjen­tów kie­ro­wa­nych do od­dzia­łów pul­mo­no­lo­gicz­nych w ce­lu dia­gno­sty­ki pły­nu w ja­mie opłuc­nej roz­po­zna­je się no­wo­twór zło­śli­wy, a pierw­szym ob­ja­wem po­nad 10% cho­rób no­wo­two­ro­wych jest wła­śnie wy­sięk opłuc­no­wy. Naj­częst­szą przy­czy­ną no­wo­two­ro­we­go wy­się­ku w ja­mie opłuc­nej jest wtór­ny roz­siew no­wo­two­ru z pier­wot­ne­go ogni­ska w płu­cu, pier­si, jaj­ni­ku lub w prze­bie­gu chło­nia­ka. Na­le­ży jed­nak zwró­cić uwa­gę, że w znacz­nym od­set­ku przy­pad­ków pier­wot­ne ogni­sko no­wo­two­ru po­zo­sta­je nie­zi­den­ty­fi­ko­wa­ne (czę­sto do­ty­czy to hi­sto­lo­gicz­ne­go roz­po­zna­nia ade­no­car­ci­no­ma).1 Naj­częst­szym pier­wot­nym no­wo­two­rem opłuc­nej jest mię­dzy­bło­niak opłuc­nej (me­so­the­lio­ma), a w naj­bliż­szych dwu­dzie­stu la­tach ocze­ki­wa­na jest praw­dzi­wa epi­de­mia za­cho­ro­wań i zgo­nów z po­wo­du te­go no­wo­two­ru w związ­ku ze znacz­nym im­por­tem azbe­stu, ja­ki miał miej­sce w la­tach 60. i 70. XX w. 

Osta­tecz­ne roz­po­zna­nie no­wo­two­ro­we­go wy­się­ku w ja­mie opłuc­nej po­le­ga na cy­to­lo­gicz­nym (hi­sto­lo­gicz­nym) po­twier­dze­niu obec­no­ści ko­mó­rek no­wo­two­ro­wych w pły­nie z ja­my opłuc­nej lub w sa­mej opłuc­nej. Pierw­szym za­le­ca­nym ba­da­niem jest dia­gno­stycz­ne na­kłu­cie ja­my opłuc­nej (to­ra­ko­cen­te­za), któ­re umoż­li­wia stwier­dze­nie obec­no­ści prze­się­ku lub wy­się­ku (pro­blem zo­stał szcze­gó­ło­wo opi­sa­ny w in­nej pu­bli­ka­cji,2 ale war­to pa­mię­tać, że pra­wie 10% przy­pad­ków jed­no­stron­ne­go prze­się­ku w opłuc­nej jest wy­ni­kiem cho­ro­by no­wo­two­ro­wej), a tak­że po­zwa­la na roz­po­zna­nie za­ka­że­nia opłuc­nej i po­bra­nie pły­nu do ba­da­nia cy­to­lo­gicz­ne­go. Jed­no­krot­ne na­kłu­cie i po­bra­nie pły­nu z ja­my opłuc­nej w ok. 60% przy­pad­ków wy­star­cza, aby do­świad­czo­ny pa­to­log roz­po­znał no­wo­twór zło­śli­wy, zaś dru­gie (ale nie trze­cie) na­kłu­cie w spo­sób umiar­ko­wa­ny zwięk­sza czu­łość dia­gno­stycz­ną.1

Small 123 opt

Ry­ci­na 1. To­mo­gra­fia kom­pu­te­ro­wa z kon­tra­stem w póź­nej fa­zie żyl­nej uka­zu­je guz­ko­we zmia­ny w opłuc­nej (strzał­ki)

W przy­pad­ku ujem­ne­go wy­ni­ku ba­da­nia cy­to­lo­gicz­ne­go ko­lej­nym ba­da­niem z wy­bo­ru jest to­mo­gra­fia kom­pu­te­ro­wa klat­ki pier­sio­wej z kon­tra­stem (TK), któ­ra cha­rak­te­ry­zu­je się du­żą czu­ło­ścią w od­nie­sie­niu do no­wo­two­ro­wych cho­rób opłuc­nej.1 TK uka­zu­je bu­do­wę ana­to­micz­ną po­wierzch­ni opłuc­nej i po­zwa­la na oce­nę płuc (w po­szu­ki­wa­niu gu­za zlo­ka­li­zo­wa­ne­go w miąż­szu płuc lub w świe­tle oskrze­li) oraz struk­tur śród­pier­sia. TK klat­ki pier­sio­wej z oce­ną opłuc­nej naj­le­piej wy­ko­nać przed cał­ko­wi­tym opróż­nie­niem ja­my opłuc­nej z pły­nu i po wzmoc­nie­niu kon­tra­stem w póź­nej fa­zie żyl­nej. Po­zwa­la to na oce­nę zmian w po­sta­ci guz­ków oraz po­gru­bień na po­wierzch­ni opłuc­nej, uwa­ża­nych za pew­ne ob­ja­wy za­ję­cia opłuc­nej przez no­wo­twór zło­śli­wy (ryc. 1).

Ba­da­nie TK mo­że wpraw­dzie wy­ka­zać ce­chy pro­ce­su no­wo­two­ro­we­go, ale wy­ma­ga­ne jest hi­sto­lo­gicz­ne lub cy­to­lo­gicz­ne po­twier­dze­nie roz­po­zna­nia, gdyż ma ono wpływ na wy­bór po­stę­po­wa­nia lecz­ni­cze­go (che­mio­te­ra­pia, ra­dio­te­ra­pia oraz miej­sco­wa ra­dio­te­ra­pia w przy­pad­ku mię­dzy­bło­nia­ka), po­zwa­la na zło­że­nie wnio­sku o od­szko­do­wa­nie z ty­tu­łu cho­ro­by oraz umoż­li­wia usta­le­nie ro­ko­wa­nia. Ko­lej­nym kro­kiem dia­gno­stycz­nym by­ło za­zwy­czaj prze­pro­wa­dze­nie za­mknię­tej lub śle­pej biop­sji opłuc­nej (np. biop­sja igłą Abram­sa), ze sku­tecz­no­ścią dia­gno­stycz­ną o 7-27% wyż­szą niż sku­tecz­ność ba­da­nia cy­to­lo­gicz­ne­go pły­nu, nie­co mniej­szą w przy­pad­ku mię­dzy­bło­nia­ka.1 Pro­ces no­wo­two­ro­wy czę­sto roz­wi­ja się w po­sta­ci pla­mi­stych zmian w opłuc­nej, szcze­gól­nie w jej pod­staw­nych czę­ściach, a więc tech­ni­ka śle­pej biop­sji, przy sto­so­wa­niu któ­rej zwy­kle omi­ja­ne są dol­ne czę­ści opłuc­nej – mo­że mieć ma­łą sku­tecz­ność roz­po­znaw­czą.

No­we ba­da­nia wska­zu­ją, że w przy­pad­ku no­wo­two­ro­we­go wy­się­ku w ja­mie opłuc­nej biop­sja wy­ko­ny­wa­na pod kon­tro­lą TK ma wy­so­ką sku­tecz­ność dia­gno­stycz­ną. Ma­skell i wsp.3 w ba­da­niu z ran­do­mi­za­cją do­ko­na­li bez­po­śred­nie­go po­rów­na­nia wy­ni­ków biop­sji opłuc­nej pod kon­tro­lą TK i biop­sji opłuc­nej igłą Abram­sa u pa­cjen­tów z pły­nem wy­się­ko­wym w ja­mie opłuc­nej i ujem­nym wy­ni­kiem ba­da­nia cy­to­lo­gicz­ne­go. Po wy­ko­na­niu ba­da­nia TK klat­ki pier­sio­wej 50 pa­cjen­tów przy­dzie­lo­no lo­so­wo do gru­py, w któ­rej do­świad­czo­ny dia­gno­styk wy­ko­ny­wał biop­sję opłuc­nej igłą Abram­sa lub do gru­py, w któ­rej wy­ko­ny­wa­no biop­sję pod kon­tro­lą TK. Zran­do­mi­zo­wa­no 32 pa­cjen­tów, spo­śród któ­rych u 19 roz­po­zna­no mię­dzy­bło­nia­ka opłuc­nej; licz­ba pa­cjen­tów, u któ­rych w wyj­ścio­wym ba­da­niu TK stwier­dzo­no mi­ni­mal­ne po­gru­bie­nie opłuc­nej (<5mm) by­ła jed­na­ko­wa w obu gru­pach (n=17). Stwier­dzo­no, że biop­sja opłuc­nej pod kon­tro­lą TK mia­ła znacz­nie więk­szą czu­łość dia­gno­stycz­ną, wy­no­szą­cą 87% w po­rów­na­niu z czu­ło­ścią biop­sji wy­ko­na­nej igłą Abram­sa, wy­no­szą­cą 47% (p=0,02).3 W prak­ty­ce kli­nicz­nej wy­ni­ki te po­zwa­la­ją unik­nąć po­wta­rza­nia biop­sji w 40% przy­pad­ków, je­śli wyj­ścio­wą me­to­dą dia­gno­stycz­ną jest biop­sja pod kon­tro­lą TK. War­to zwró­cić uwa­gę, że wy­ni­ki tych ba­dań przy­czy­ni­ły się do za­prze­sta­nia w wie­lu ośrod­kach kli­nicz­nych dia­gno­sty­ki no­wo­two­ro­we­go wy­się­ku w ja­mie opłuc­nej za po­mo­cą śle­pej biop­sji.

Biop­sja pod kon­tro­lą TK ma w przy­pad­ku no­wo­two­ro­we­go wy­się­ku w ja­mie opłuc­nej du­żą traf­ność dia­gno­stycz­ną, ale czę­sto mo­że być ko­niecz­ne prze­pro­wa­dze­nie za­bie­gów in­wa­zyj­nych, któ­rych ce­lem jest dre­naż ob­ja­wo­we­go wy­się­ku opłuc­no­we­go i za­po­bie­ga­nie na­wro­tom. War­to­ścio­wą tech­ni­ką jest to­ra­ko­sko­pia wy­ko­ny­wa­na w znie­czu­le­niu miej­sco­wym przez spe­cja­li­stę cho­rób płuc, z za­sto­so­wa­niem se­da­cji za­miast znie­czu­le­nia ogól­ne­go. Za­bieg ten po­zwa­la wy­ko­nać biop­sję zmie­nio­nej cho­ro­bo­wo tkan­ki (pod kon­tro­lą wzro­ku), cał­ko­wi­ty dre­naż ja­my opłuc­no­wej oraz ob­li­te­ra­cję opłuc­nej (pleu­ro­de­zę). War­tość dia­gno­stycz­na to­ra­ko­sko­pii jest po­dob­na do war­to­ści biop­sji pod kon­tro­lą TK, a ba­da­nia re­tro­spek­tyw­ne wska­zu­ją, że czu­łość tej pro­ce­du­ry w no­wo­two­ro­wym wy­się­ku opłuc­no­wym prze­kra­cza na­wet 90%.4

Wziąw­szy pod uwa­gę war­tość dia­gno­stycz­ną in­nych me­tod, na­le­ży stwier­dzić, że biop­sja igłą Abram­sa nie jest obec­nie tech­ni­ką za­le­ca­ną w przy­pad­ku po­dej­rze­nia no­wo­two­ro­we­go wy­się­ku, je­śli ist­nie­ją wa­run­ki do za­sto­so­wa­nia bar­dziej no­wo­cze­snych pro­ce­dur.

Gruź­li­cze za­pa­le­nie opłuc­nej – stra­te­gia dia­gno­stycz­na

Gruź­li­cze za­pa­le­nie opłuc­nej, któ­re na­le­ży od­róż­niać od rop­nia­ka opłuc­nej w prze­bie­gu gruź­li­cy, po­wsta­je w wy­ni­ku opóź­nio­nej re­ak­cji nad­wraż­li­wo­ści na prąt­ki gruź­li­cy w ja­mie opłuc­nej. Two­rzą­cy się wy­sięk opłuc­no­wy za­wie­ra więc sto­sun­ko­wo nie­wie­le prąt­ków; wy­ka­zu­je cha­rak­te­ry­stycz­ne ce­chy za­pa­le­nia we­dług kry­te­riów bio­che­micz­nych i ce­chy wy­się­ku lim­fo­cy­tar­ne­go. Ba­da­nie pły­nu uzy­ska­ne­go w wy­ni­ku na­kłu­cia opłuc­nej, po­le­ga­ją­ce na bar­wie­niu me­to­dą Zieh­la­-Nie­lse­na i ho­dow­li prąt­ków, da­je czę­sto wy­ni­ki ne­ga­tyw­ne, a do usta­le­nia roz­po­zna­nia ko­niecz­ne jest zwy­kle uzy­ska­nie ma­te­ria­łu do ba­da­nia hi­sto­pa­to­lo­gicz­ne­go, w któ­rym stwier­dza się ziar­ni­nę z obec­no­ścią se­ro­wa­ce­nia.

Gruź­li­cze za­pa­le­nie opłuc­nej roz­wi­ja się na ca­łej po­wierzch­ni opłuc­nej w po­sta­ci roz­sia­nych jed­no­li­tych zmian, dla­te­go też śle­pa biop­sja opłuc­nej ma w tym przy­pad­ku wy­so­ką traf­ność dia­gno­stycz­ną. W więk­szo­ści do­nie­sień po­da­wa­na jest łącz­na czu­łość dwóch me­tod: biop­sji igłą Abram­sa i po­sie­wu, wy­no­szą­ca oko­ło 80%.5 Nie­daw­no do­ko­na­no bez­po­śred­nie­go po­rów­na­nia biop­sji igłą Abram­sa i to­ra­ko­sko­pii w ba­da­niu z udzia­łem 51 pa­cjen­tów po­cho­dzą­cych z re­jo­nu cha­rak­te­ry­zu­ją­ce­go się en­de­micz­nym wy­stę­po­wa­niem gruź­li­cy.5 To­ra­ko­sko­pia mia­ła więk­szą czu­łość dia­gno­stycz­ną niż za­mknię­ta biop­sja opłuc­nej (czu­łość oraz swo­istość to­ra­ko­sko­pii z uwzględ­nie­niem ba­da­nia hi­sto­lo­gicz­ne­go i po­sie­wu wy­no­si­ła 100%; w przy­pad­ku za­mknię­tej biop­sji opłuc­nej czu­łość wy­no­si­ła 79%, a swo­istość 100%).5 Moż­na ob­li­czyć, że ujem­na war­tość pre­dyk­cyj­na wy­no­si 100% w przy­pad­ku to­ra­ko­sko­pii i 50% w przy­pad­ku biop­sji igłą Abram­sa. Pod­su­mo­wu­jąc, na­le­ży stwier­dzić, że ze wzglę­du na wy­so­ką czu­łość i do­stęp­ność za­mknię­ta biop­sja opłuc­nej jest do­brą tech­ni­ką dia­gno­stycz­ną w przy­pad­ku po­dej­rze­nia gruź­li­cze­go za­pa­le­nia opłuc­nej, ale to­ra­ko­sko­pia ma naj­wyż­szą czu­łość ze wszyst­kich opi­sa­nych do­tych­czas tech­nik ba­daw­czych. Za­mknię­tą biop­sję opłuc­nej moż­na więc uznać za tech­ni­kę dia­gno­stycz­ną pierw­sze­go wy­bo­ru u cho­rych z po­dej­rze­niem gruź­li­cze­go za­pa­le­nia opłuc­nej, chy­ba że w da­nym ośrod­ku ist­nie­ją wa­run­ki do wy­ko­na­nia to­ra­ko­sko­pii.

Za­po­bie­ga­nie na­wro­tom wy­się­ku opłuc­no­we­go

Wy­sięk opłuc­no­wy jest naj­czę­ściej zwią­za­ny z cho­ro­bą no­wo­two­ro­wą, ale do na­wra­ca­ją­ce­go wy­się­ku, któ­ry upo­śle­dza spraw­ność cho­re­go mo­że do­cho­dzić rów­nież w prze­bie­gu cho­rób ser­ca, wą­tro­by i tkan­ki łącz­nej. Usu­wa­nie pły­nu z ja­my opłuc­nej za po­mo­cą jej na­kłu­cia lub dre­na­żu opłuc­no­we­go ła­go­dzi ob­ja­wy, ale mo­że być bo­le­sne, gdyż ścia­na klat­ki pier­sio­wej i opłuc­na ścien­na ma­ją bo­ga­te uner­wie­nie czu­cio­we. W więk­szo­ści przy­pad­ków no­wo­two­ro­we­go wy­się­ku w opłuc­nej do­cho­dzi do je­go na­wro­tu, a od­se­tek na­wro­tów się­ga 100% w cza­sie mie­sią­ca. U cho­rych w za­do­wa­la­ją­cym sta­nie spraw­no­ści za­le­ca­ne jest ra­dy­kal­ne le­cze­nie za po­mo­cą ob­li­te­ra­cji opłuc­nej,1 któ­ra wy­wo­łu­jąc za­pa­le­nie z po­draż­nie­nia po­wo­du­je przy­le­ga­nie do sie­bie opłuc­nej trzew­nej i ścien­nej oraz za­ra­sta­nie ja­my opłuc­no­wej.

Do­tych­czas zba­da­no dzia­ła­nie wie­lu sub­stan­cji ja­ko po­ten­cjal­nych środ­ków do pleu­ro­de­zy. W ba­da­niach kli­nicz­nych wy­ka­za­no, że naj­sku­tecz­niej­szym środ­kiem ob­li­te­ru­ją­cym jest ste­ryl­ny talk (krze­mian ma­gne­zu) – sku­tecz­ność za­bie­gu wy­no­si­ła 88-100% po mie­sią­cu od pleu­ro­de­zy.1 Nie­ste­ty, ob­li­te­ra­cja opłuc­nej tal­kiem zwią­za­na jest z licz­ny­mi dzia­ła­nia­mi nie­po­żą­da­ny­mi. Mię­dzy­na­ro­do­we ba­da­nie, w któ­rym wzię­ło udział po­nad 800 pul­mo­no­lo­gów wy­ka­za­ło, że po­nad po­ło­wa z nich spo­tka­ła się z przy­pad­ka­mi za­bu­rzeń czyn­no­ści ukła­du od­de­cho­we­go po ob­li­te­ra­cji tal­kiem za­rów­no przez dre­naż opłuc­no­wy (po­da­nie za­wie­si­ny), jak i pod­czas to­ra­ko­sko­pii (pu­dro­wa­nie opłuc­nej).6 W pi­śmien­nic­twie opu­bli­ko­wa­no 30 opi­sów przy­pad­ków ze­spo­łu ostrej nie­wy­dol­no­ści od­de­cho­wej do­ro­słych (ARDS – adult re­spi­ra­to­ry di­stress syn­dro­me), któ­ry roz­wi­nął się po po­da­niu tal­ku do opłuc­nej (19 przy­pad­ków po po­da­niu za­wie­si­ny i 15 przy­pad­ków po za­bie­gu pu­dro­wa­nia opłuc­nej) i w dzie­wię­ciu przy­pad­kach za­koń­czył się zgo­nem. Ba­da­nia ob­li­te­ra­cji opłuc­nej tal­kiem pro­wa­dzo­ne na mo­de­lach zwie­rzę­cych wy­ka­za­ły, że czą­stecz­ki tal­ku ule­ga­ją znacz­ne­mu roz­pro­sze­niu w tkan­kach, do­cie­ra­jąc do ja­my brzusz­nej i mó­zgu.7 Uwa­ża się, że jest to wy­ni­kiem prze­do­sta­wa­nia się tal­ku przez po­ry lim­fa­tycz­ne w opłuc­nej ścien­nej (po­ry Wan­ga), któ­re ma­ją sta­łą śred­ni­cę wy­no­szą­cą oko­ło 10 μm. Talk wy­ko­rzy­sta­ny w Eu­ro­pie był frak­cjo­no­wa­ny – prze­sie­wa­no go w ce­lu usu­nię­cia drob­nych czą­stek (<15 μm), pod­czas gdy talk sto­so­wa­ny w USA nie był pod­da­wa­ny te­mu pro­ce­so­wi (talk mie­sza­ny).8 W więk­szo­ści przy­pad­ków ob­ja­wy ARDS wy­stą­pi­ły w re­jo­nach, gdzie czę­ściej sto­so­wa­no talk mie­sza­ny, za­wie­ra­ją­cy drob­ne cząst­ki (<15 μm), niż talk frak­cjo­no­wa­ny, w związ­ku z tym wy­su­nię­to hi­po­te­zę, że tok­sycz­ność tal­ku by­ła zwią­za­na z prze­do­sta­wa­niem się ma­łych czą­stek przez po­ry w opłuc­nej ścien­nej.

Small 125 opt

Ry­ci­na 2. Zmia­ny utle­no­wa­nia krwi i stę­żeń biał­ka C­-re­ak­tyw­ne­go (CRP) po ob­li­te­ra­cji opłuc­nej za po­mo­cą tal­ku mie­sza­ne­go i tal­ku drob­no­ziar­ni­ste­go. (Za­adap­to­wa­no z Ma­skell i wsp. za zgo­dą Ame­ri­can Tho­ra­cic So­cie­ty8)

Prze­pro­wa­dzo­no ba­da­nia z ran­do­mi­za­cją ma­ją­ce na ce­lu oce­nę re­ak­cji ogól­no­ustro­jo­wej na środ­ki ob­li­te­ru­ją­ce. Ma­skell i wsp. włą­czy­li do ba­da­nia cho­rych z no­wo­two­ro­wym wy­się­kiem w ja­mie opłuc­nej, któ­rych przy­dzie­lo­no lo­so­wo do gru­py ob­li­te­ra­cji te­tra­cy­kli­ną lub tal­kiem.8 W przy­pad­ku za­sto­so­wa­nia tal­ku stwier­dzo­no znacz­nie więk­sze na­tę­że­nie pro­ce­su za­pa­le­nia w ob­rę­bie tkan­ki płuc­nej, mie­rzo­ne­go za po­mo­cą stę­że­nia biał­ka C­-re­ak­tyw­ne­go (CRP), niż w przy­pad­ku ob­li­te­ra­cji te­tra­cy­kli­ną. Czter­dzie­stu ośmiu pa­cjen­tów zran­do­mi­zo­wa­no do gru­py pleu­ro­de­zy tal­kiem mie­sza­nym (n=24) lub tal­kiem frak­cjo­no­wa­nym (n=24) i w pierw­szej gru­pie stwier­dzo­no znacz­nie więk­szy wpływ tal­ku na wy­mia­nę ga­zo­wą w płu­cach oraz ukła­do­we i płuc­ne mar­ke­ry sta­nu za­pal­ne­go. Talk frak­cjo­no­wa­ny wy­wo­ły­wał nie­wiel­ką zmia­nę pręż­no­ści tle­nu we krwi po ob­li­te­ra­cji opłuc­nej (0,7 kPa), a talk mie­sza­ny po­wo­do­wał spa­dek o ok. 2 kPa; róż­ni­ca ta by­ła zna­mien­na sta­ty­stycz­nie (p=0,01). Sys­te­mo­wa re­ak­cja za­pal­na by­ła na­to­miast więk­sza w gru­pie, któ­rej po­da­wa­no talk frak­cjo­no­wa­ny, co udo­wod­ni­ły ba­da­nia CRP we krwi (100 μg/l vs 150 μg/l, p=0,04)8 (ryc. 2). Łącz­ne wy­ni­ki tych ba­dań wska­zu­ją, że sto­so­wa­nie tal­ku mie­sza­ne­go zwią­za­ne jest ze zwięk­szo­ną ukła­do­wą i płuc­ną re­ak­cją za­pal­ną, któ­ra praw­do­po­dob­nie po­wsta­je na sku­tek opi­sa­nych wy­żej me­cha­ni­zmów. Prze­pro­wa­dzo­ne ostat­nio dwa du­że ba­da­nia po­zwa­la­ją na po­śred­nie po­rów­na­nie tal­ku sto­so­wa­ne­go w USA (talk mie­sza­ny) i w Eu­ro­pie (talk frak­cjo­no­wa­ny). W du­żym ba­da­niu ame­ry­kań­skim oce­nia­ją­cym sku­tecz­ność pleu­ro­de­zy pod­czas to­ra­ko­sko­pii w po­rów­na­niu z kon­wen­cjo­nal­ną me­to­dą ob­li­te­ra­cji przez dren opłuc­no­wy wy­ka­za­no, że czę­stość wy­stę­po­wa­nia ARDS wy­no­si­ła ok. 4% w gru­pie 400 pa­cjen­tów, któ­rym po­da­no talk mie­sza­ny.9 W od­róż­nie­niu od tych wy­ni­ków, w du­żym eu­ro­pej­skim ba­da­niu ko­hor­to­wym ana­li­zie pro­spek­tyw­nej pod­da­no 500 przy­pad­ków, w któ­rych frak­cjo­no­wa­ny talk zo­stał po­da­ny pod­czas to­ra­ko­sko­pii i nie stwier­dzo­no ani jed­ne­go przy­pad­ku ARDS.10 W pod­su­mo­wa­niu moż­na stwier­dzić, że talk jest naj­bar­dziej sku­tecz­nym środ­kiem do ob­li­te­ra­cji opłuc­nej, przy czym talk frak­cjo­no­wa­ny po­wo­du­je mniej­szą licz­bę dzia­łań nie­po­żą­da­nych, w tym ARDS.