Wpro­wa­dze­nie

Zwięk­szo­na ilo­ści pły­nu w ja­mie opłuc­nej jest czę­stym pro­ble­mem w prak­ty­ce kli­nicz­nej. Oce­nia się, że w Wiel­kiej Bry­ta­nii i USA wy­stę­pu­je rocz­nie ok. 250 tys. no­wych przy­pad­ków no­wo­two­ro­we­go wy­się­ku w ja­mie opłuc­nej i 60 tys. no­wych przy­pad­ków za­ka­żeń z za­ję­ciem opłuc­nej, choć czę­stość wy­stę­po­wa­nia ze­spo­łów prze­bie­ga­ją­cych z pły­nem w ja­mie opłuc­nej nie by­ła do­tąd przed­mio­tem za­kro­jo­nych na sze­ro­ką ska­lę ba­dań epi­de­mio­lo­gicz­nych. W po­niż­szym ar­ty­ku­le omó­wio­no po­stęp, ja­ki do­ko­nał się w ostat­nim cza­sie w za­kre­sie roz­po­zna­wa­nia i le­cze­nia naj­częst­szych cho­rób prze­bie­ga­ją­cych z obec­no­ścią pły­nu w ja­mie opłuc­nej.

No­wo­two­ro­wy wy­sięk w ja­mie opłuc­nej – stra­te­gie dia­gno­stycz­ne

Czę­stość wy­stę­po­wa­nia no­wo­two­ro­we­go wy­się­ku w ja­mie opłuc­nej oce­nia­na jest na 660 przy­pad­ków na mi­lion osób rocz­nie. U ok. 50% pa­cjen­tów kie­ro­wa­nych do od­dzia­łów pul­mo­no­lo­gicz­nych w ce­lu dia­gno­sty­ki pły­nu w ja­mie opłuc­nej roz­po­zna­je się no­wo­twór zło­śli­wy, a pierw­szym ob­ja­wem po­nad 10% cho­rób no­wo­two­ro­wych jest wła­śnie wy­sięk opłuc­no­wy. Naj­częst­szą przy­czy­ną no­wo­two­ro­we­go wy­się­ku w ja­mie opłuc­nej jest wtór­ny roz­siew no­wo­two­ru z pier­wot­ne­go ogni­ska w płu­cu, pier­si, jaj­ni­ku lub w prze­bie­gu chło­nia­ka. Na­le­ży jed­nak zwró­cić uwa­gę, że w znacz­nym od­set­ku przy­pad­ków pier­wot­ne ogni­sko no­wo­two­ru po­zo­sta­je nie­zi­den­ty­fi­ko­wa­ne (czę­sto do­ty­czy to hi­sto­lo­gicz­ne­go roz­po­zna­nia ade­no­car­ci­no­ma).¹ Naj­częst­szym pier­wot­nym no­wo­two­rem opłuc­nej jest mię­dzy­bło­niak opłuc­nej (me­so­the­lio­ma), a w naj­bliż­szych dwu­dzie­stu la­tach ocze­ki­wa­na jest praw­dzi­wa epi­de­mia za­cho­ro­wań i zgo­nów z po­wo­du te­go no­wo­two­ru w związ­ku ze znacz­nym im­por­tem azbe­stu, ja­ki miał miej­sce w la­tach 60. i 70. XX w. 

Osta­tecz­ne roz­po­zna­nie no­wo­two­ro­we­go wy­się­ku w ja­mie opłuc­nej po­le­ga na cy­to­lo­gicz­nym (hi­sto­lo­gicz­nym) po­twier­dze­niu obec­no­ści ko­mó­rek no­wo­two­ro­wych w pły­nie z ja­my opłuc­nej lub w sa­mej opłuc­nej. Pierw­szym za­le­ca­nym ba­da­niem jest dia­gno­stycz­ne na­kłu­cie ja­my opłuc­nej (to­ra­ko­cen­te­za), któ­re umoż­li­wia stwier­dze­nie obec­no­ści prze­się­ku lub wy­się­ku (pro­blem zo­stał szcze­gó­ło­wo opi­sa­ny w in­nej pu­bli­ka­cji,² ale war­to pa­mię­tać, że pra­wie 10% przy­pad­ków jed­no­stron­ne­go prze­się­ku w opłuc­nej jest wy­ni­kiem cho­ro­by no­wo­two­ro­wej), a tak­że po­zwa­la na roz­po­zna­nie za­ka­że­nia opłuc­nej i po­bra­nie pły­nu do ba­da­nia cy­to­lo­gicz­ne­go. Jed­no­krot­ne na­kłu­cie i po­bra­nie pły­nu z ja­my opłuc­nej w ok. 60% przy­pad­ków wy­star­cza, aby do­świad­czo­ny pa­to­log roz­po­znał no­wo­twór zło­śli­wy, zaś dru­gie (ale nie trze­cie) na­kłu­cie w spo­sób umiar­ko­wa­ny zwięk­sza czu­łość dia­gno­stycz­ną.¹

Ry­ci­na 1. To­mo­gra­fia kom­pu­te­ro­wa z kon­tra­stem w póź­nej fa­zie żyl­nej uka­zu­je guz­ko­we zmia­ny w opłuc­nej (strzał­ki)

W przy­pad­ku ujem­ne­go wy­ni­ku ba­da­nia cy­to­lo­gicz­ne­go ko­lej­nym ba­da­niem z wy­bo­ru jest to­mo­gra­fia kom­pu­te­ro­wa klat­ki pier­sio­wej z kon­tra­stem (TK), któ­ra cha­rak­te­ry­zu­je się du­żą czu­ło­ścią w od­nie­sie­niu do no­wo­two­ro­wych cho­rób opłuc­nej.¹ TK uka­zu­je bu­do­wę ana­to­micz­ną po­wierzch­ni opłuc­nej i po­zwa­la na oce­nę płuc (w po­szu­ki­wa­niu gu­za zlo­ka­li­zo­wa­ne­go w miąż­szu płuc lub w świe­tle oskrze­li) oraz struk­tur śród­pier­sia. TK klat­ki pier­sio­wej z oce­ną opłuc­nej naj­le­piej wy­ko­nać przed cał­ko­wi­tym opróż­nie­niem ja­my opłuc­nej z pły­nu i po wzmoc­nie­niu kon­tra­stem w póź­nej fa­zie żyl­nej. Po­zwa­la to na oce­nę zmian w po­sta­ci guz­ków oraz po­gru­bień na po­wierzch­ni opłuc­nej, uwa­ża­nych za pew­ne ob­ja­wy za­ję­cia opłuc­nej przez no­wo­twór zło­śli­wy (ryc. 1).

Ba­da­nie TK mo­że wpraw­dzie wy­ka­zać ce­chy pro­ce­su no­wo­two­ro­we­go, ale wy­ma­ga­ne jest hi­sto­lo­gicz­ne lub cy­to­lo­gicz­ne po­twier­dze­nie roz­po­zna­nia, gdyż ma ono wpływ na wy­bór po­stę­po­wa­nia lecz­ni­cze­go (che­mio­te­ra­pia, ra­dio­te­ra­pia oraz miej­sco­wa ra­dio­te­ra­pia w przy­pad­ku mię­dzy­bło­nia­ka), po­zwa­la na zło­że­nie wnio­sku o od­szko­do­wa­nie z ty­tu­łu cho­ro­by oraz umoż­li­wia usta­le­nie ro­ko­wa­nia. Ko­lej­nym kro­kiem dia­gno­stycz­nym by­ło za­zwy­czaj prze­pro­wa­dze­nie za­mknię­tej lub śle­pej biop­sji opłuc­nej (np. biop­sja igłą Abram­sa), ze sku­tecz­no­ścią dia­gno­stycz­ną o 7-27% wyż­szą niż sku­tecz­ność ba­da­nia cy­to­lo­gicz­ne­go pły­nu, nie­co mniej­szą w przy­pad­ku mię­dzy­bło­nia­ka.¹ Pro­ces no­wo­two­ro­wy czę­sto roz­wi­ja się w po­sta­ci pla­mi­stych zmian w opłuc­nej, szcze­gól­nie w jej pod­staw­nych czę­ściach, a więc tech­ni­ka śle­pej biop­sji, przy sto­so­wa­niu któ­rej zwy­kle omi­ja­ne są dol­ne czę­ści opłuc­nej – mo­że mieć ma­łą sku­tecz­ność roz­po­znaw­czą.

No­we ba­da­nia wska­zu­ją, że w przy­pad­ku no­wo­two­ro­we­go wy­się­ku w ja­mie opłuc­nej biop­sja wy­ko­ny­wa­na pod kon­tro­lą TK ma wy­so­ką sku­tecz­ność dia­gno­stycz­ną. Ma­skell i wsp.³ w ba­da­niu z ran­do­mi­za­cją do­ko­na­li bez­po­śred­nie­go po­rów­na­nia wy­ni­ków biop­sji opłuc­nej pod kon­tro­lą TK i biop­sji opłuc­nej igłą Abram­sa u pa­cjen­tów z pły­nem wy­się­ko­wym w ja­mie opłuc­nej i ujem­nym wy­ni­kiem ba­da­nia cy­to­lo­gicz­ne­go. Po wy­ko­na­niu ba­da­nia TK klat­ki pier­sio­wej 50 pa­cjen­tów przy­dzie­lo­no lo­so­wo do gru­py, w któ­rej do­świad­czo­ny dia­gno­styk wy­ko­ny­wał biop­sję opłuc­nej igłą Abram­sa lub do gru­py, w któ­rej wy­ko­ny­wa­no biop­sję pod kon­tro­lą TK. Zran­do­mi­zo­wa­no 32 pa­cjen­tów, spo­śród któ­rych u 19 roz­po­zna­no mię­dzy­bło­nia­ka opłuc­nej; licz­ba pa­cjen­tów, u któ­rych w wyj­ścio­wym ba­da­niu TK stwier­dzo­no mi­ni­mal­ne po­gru­bie­nie opłuc­nej (<5mm) by­ła jed­na­ko­wa w obu gru­pach (n=17). Stwier­dzo­no, że biop­sja opłuc­nej pod kon­tro­lą TK mia­ła znacz­nie więk­szą czu­łość dia­gno­stycz­ną, wy­no­szą­cą 87% w po­rów­na­niu z czu­ło­ścią biop­sji wy­ko­na­nej igłą Abram­sa, wy­no­szą­cą 47% (p=0,02).³ W prak­ty­ce kli­nicz­nej wy­ni­ki te po­zwa­la­ją unik­nąć po­wta­rza­nia biop­sji w 40% przy­pad­ków, je­śli wyj­ścio­wą me­to­dą dia­gno­stycz­ną jest biop­sja pod kon­tro­lą TK. War­to zwró­cić uwa­gę, że wy­ni­ki tych ba­dań przy­czy­ni­ły się do za­prze­sta­nia w wie­lu ośrod­kach kli­nicz­nych dia­gno­sty­ki no­wo­two­ro­we­go wy­się­ku w ja­mie opłuc­nej za po­mo­cą śle­pej biop­sji.

Biop­sja pod kon­tro­lą TK ma w przy­pad­ku no­wo­two­ro­we­go wy­się­ku w ja­mie opłuc­nej du­żą traf­ność dia­gno­stycz­ną, ale czę­sto mo­że być ko­niecz­ne prze­pro­wa­dze­nie za­bie­gów in­wa­zyj­nych, któ­rych ce­lem jest dre­naż ob­ja­wo­we­go wy­się­ku opłuc­no­we­go i za­po­bie­ga­nie na­wro­tom. War­to­ścio­wą tech­ni­ką jest to­ra­ko­sko­pia wy­ko­ny­wa­na w znie­czu­le­niu miej­sco­wym przez spe­cja­li­stę cho­rób płuc, z za­sto­so­wa­niem se­da­cji za­miast znie­czu­le­nia ogól­ne­go. Za­bieg ten po­zwa­la wy­ko­nać biop­sję zmie­nio­nej cho­ro­bo­wo tkan­ki (pod kon­tro­lą wzro­ku), cał­ko­wi­ty dre­naż ja­my opłuc­no­wej oraz ob­li­te­ra­cję opłuc­nej (pleu­ro­de­zę). War­tość dia­gno­stycz­na to­ra­ko­sko­pii jest po­dob­na do war­to­ści biop­sji pod kon­tro­lą TK, a ba­da­nia re­tro­spek­tyw­ne wska­zu­ją, że czu­łość tej pro­ce­du­ry w no­wo­two­ro­wym wy­się­ku opłuc­no­wym prze­kra­cza na­wet 90%.⁴

Wziąw­szy pod uwa­gę war­tość dia­gno­stycz­ną in­nych me­tod, na­le­ży stwier­dzić, że biop­sja igłą Abram­sa nie jest obec­nie tech­ni­ką za­le­ca­ną w przy­pad­ku po­dej­rze­nia no­wo­two­ro­we­go wy­się­ku, je­śli ist­nie­ją wa­run­ki do za­sto­so­wa­nia bar­dziej no­wo­cze­snych pro­ce­dur.

Gruź­li­cze za­pa­le­nie opłuc­nej – stra­te­gia dia­gno­stycz­na

Gruź­li­cze za­pa­le­nie opłuc­nej, któ­re na­le­ży od­róż­niać od rop­nia­ka opłuc­nej w prze­bie­gu gruź­li­cy, po­wsta­je w wy­ni­ku opóź­nio­nej re­ak­cji nad­wraż­li­wo­ści na prąt­ki gruź­li­cy w ja­mie opłuc­nej. Two­rzą­cy się wy­sięk opłuc­no­wy za­wie­ra więc sto­sun­ko­wo nie­wie­le prąt­ków; wy­ka­zu­je cha­rak­te­ry­stycz­ne ce­chy za­pa­le­nia we­dług kry­te­riów bio­che­micz­nych i ce­chy wy­się­ku lim­fo­cy­tar­ne­go. Ba­da­nie pły­nu uzy­ska­ne­go w wy­ni­ku na­kłu­cia opłuc­nej, po­le­ga­ją­ce na bar­wie­niu me­to­dą Zieh­la­-Nie­lse­na i ho­dow­li prąt­ków, da­je czę­sto wy­ni­ki ne­ga­tyw­ne, a do usta­le­nia roz­po­zna­nia ko­niecz­ne jest zwy­kle uzy­ska­nie ma­te­ria­łu do ba­da­nia hi­sto­pa­to­lo­gicz­ne­go, w któ­rym stwier­dza się ziar­ni­nę z obec­no­ścią se­ro­wa­ce­nia.

Gruź­li­cze za­pa­le­nie opłuc­nej roz­wi­ja się na ca­łej po­wierzch­ni opłuc­nej w po­sta­ci roz­sia­nych jed­no­li­tych zmian, dla­te­go też śle­pa biop­sja opłuc­nej ma w tym przy­pad­ku wy­so­ką traf­ność dia­gno­stycz­ną. W więk­szo­ści do­nie­sień po­da­wa­na jest łącz­na czu­łość dwóch me­tod: biop­sji igłą Abram­sa i po­sie­wu, wy­no­szą­ca oko­ło 80%.⁵ Nie­daw­no do­ko­na­no bez­po­śred­nie­go po­rów­na­nia biop­sji igłą Abram­sa i to­ra­ko­sko­pii w ba­da­niu z udzia­łem 51 pa­cjen­tów po­cho­dzą­cych z re­jo­nu cha­rak­te­ry­zu­ją­ce­go się en­de­micz­nym wy­stę­po­wa­niem gruź­li­cy.⁵ To­ra­ko­sko­pia mia­ła więk­szą czu­łość dia­gno­stycz­ną niż za­mknię­ta biop­sja opłuc­nej (czu­łość oraz swo­istość to­ra­ko­sko­pii z uwzględ­nie­niem ba­da­nia hi­sto­lo­gicz­ne­go i po­sie­wu wy­no­si­ła 100%; w przy­pad­ku za­mknię­tej biop­sji opłuc­nej czu­łość wy­no­si­ła 79%, a swo­istość 100%).⁵ Moż­na ob­li­czyć, że ujem­na war­tość pre­dyk­cyj­na wy­no­si 100% w przy­pad­ku to­ra­ko­sko­pii i 50% w przy­pad­ku biop­sji igłą Abram­sa. Pod­su­mo­wu­jąc, na­le­ży stwier­dzić, że ze wzglę­du na wy­so­ką czu­łość i do­stęp­ność za­mknię­ta biop­sja opłuc­nej jest do­brą tech­ni­ką dia­gno­stycz­ną w przy­pad­ku po­dej­rze­nia gruź­li­cze­go za­pa­le­nia opłuc­nej, ale to­ra­ko­sko­pia ma naj­wyż­szą czu­łość ze wszyst­kich opi­sa­nych do­tych­czas tech­nik ba­daw­czych. Za­mknię­tą biop­sję opłuc­nej moż­na więc uznać za tech­ni­kę dia­gno­stycz­ną pierw­sze­go wy­bo­ru u cho­rych z po­dej­rze­niem gruź­li­cze­go za­pa­le­nia opłuc­nej, chy­ba że w da­nym ośrod­ku ist­nie­ją wa­run­ki do wy­ko­na­nia to­ra­ko­sko­pii.

Za­po­bie­ga­nie na­wro­tom wy­się­ku opłuc­no­we­go

Wy­sięk opłuc­no­wy jest naj­czę­ściej zwią­za­ny z cho­ro­bą no­wo­two­ro­wą, ale do na­wra­ca­ją­ce­go wy­się­ku, któ­ry upo­śle­dza spraw­ność cho­re­go mo­że do­cho­dzić rów­nież w prze­bie­gu cho­rób ser­ca, wą­tro­by i tkan­ki łącz­nej. Usu­wa­nie pły­nu z ja­my opłuc­nej za po­mo­cą jej na­kłu­cia lub dre­na­żu opłuc­no­we­go ła­go­dzi ob­ja­wy, ale mo­że być bo­le­sne, gdyż ścia­na klat­ki pier­sio­wej i opłuc­na ścien­na ma­ją bo­ga­te uner­wie­nie czu­cio­we. W więk­szo­ści przy­pad­ków no­wo­two­ro­we­go wy­się­ku w opłuc­nej do­cho­dzi do je­go na­wro­tu, a od­se­tek na­wro­tów się­ga 100% w cza­sie mie­sią­ca. U cho­rych w za­do­wa­la­ją­cym sta­nie spraw­no­ści za­le­ca­ne jest ra­dy­kal­ne le­cze­nie za po­mo­cą ob­li­te­ra­cji opłuc­nej,¹ któ­ra wy­wo­łu­jąc za­pa­le­nie z po­draż­nie­nia po­wo­du­je przy­le­ga­nie do sie­bie opłuc­nej trzew­nej i ścien­nej oraz za­ra­sta­nie ja­my opłuc­no­wej.

Do­tych­czas zba­da­no dzia­ła­nie wie­lu sub­stan­cji ja­ko po­ten­cjal­nych środ­ków do pleu­ro­de­zy. W ba­da­niach kli­nicz­nych wy­ka­za­no, że naj­sku­tecz­niej­szym środ­kiem ob­li­te­ru­ją­cym jest ste­ryl­ny talk (krze­mian ma­gne­zu) – sku­tecz­ność za­bie­gu wy­no­si­ła 88-100% po mie­sią­cu od pleu­ro­de­zy.¹ Nie­ste­ty, ob­li­te­ra­cja opłuc­nej tal­kiem zwią­za­na jest z licz­ny­mi dzia­ła­nia­mi nie­po­żą­da­ny­mi. Mię­dzy­na­ro­do­we ba­da­nie, w któ­rym wzię­ło udział po­nad 800 pul­mo­no­lo­gów wy­ka­za­ło, że po­nad po­ło­wa z nich spo­tka­ła się z przy­pad­ka­mi za­bu­rzeń czyn­no­ści ukła­du od­de­cho­we­go po ob­li­te­ra­cji tal­kiem za­rów­no przez dre­naż opłuc­no­wy (po­da­nie za­wie­si­ny), jak i pod­czas to­ra­ko­sko­pii (pu­dro­wa­nie opłuc­nej).⁶ W pi­śmien­nic­twie opu­bli­ko­wa­no 30 opi­sów przy­pad­ków ze­spo­łu ostrej nie­wy­dol­no­ści od­de­cho­wej do­ro­słych (ARDS – adult re­spi­ra­to­ry di­stress syn­dro­me), któ­ry roz­wi­nął się po po­da­niu tal­ku do opłuc­nej (19 przy­pad­ków po po­da­niu za­wie­si­ny i 15 przy­pad­ków po za­bie­gu pu­dro­wa­nia opłuc­nej) i w dzie­wię­ciu przy­pad­kach za­koń­czył się zgo­nem. Ba­da­nia ob­li­te­ra­cji opłuc­nej tal­kiem pro­wa­dzo­ne na mo­de­lach zwie­rzę­cych wy­ka­za­ły, że czą­stecz­ki tal­ku ule­ga­ją znacz­ne­mu roz­pro­sze­niu w tkan­kach, do­cie­ra­jąc do ja­my brzusz­nej i mó­zgu.⁷ Uwa­ża się, że jest to wy­ni­kiem prze­do­sta­wa­nia się tal­ku przez po­ry lim­fa­tycz­ne w opłuc­nej ścien­nej (po­ry Wan­ga), któ­re ma­ją sta­łą śred­ni­cę wy­no­szą­cą oko­ło 10 μm. Talk wy­ko­rzy­sta­ny w Eu­ro­pie był frak­cjo­no­wa­ny – prze­sie­wa­no go w ce­lu usu­nię­cia drob­nych czą­stek (<15 μm), pod­czas gdy talk sto­so­wa­ny w USA nie był pod­da­wa­ny te­mu pro­ce­so­wi (talk mie­sza­ny).⁸ W więk­szo­ści przy­pad­ków ob­ja­wy ARDS wy­stą­pi­ły w re­jo­nach, gdzie czę­ściej sto­so­wa­no talk mie­sza­ny, za­wie­ra­ją­cy drob­ne cząst­ki (<15 μm), niż talk frak­cjo­no­wa­ny, w związ­ku z tym wy­su­nię­to hi­po­te­zę, że tok­sycz­ność tal­ku by­ła zwią­za­na z prze­do­sta­wa­niem się ma­łych czą­stek przez po­ry w opłuc­nej ścien­nej.

Ry­ci­na 2. Zmia­ny utle­no­wa­nia krwi i stę­żeń biał­ka C­-re­ak­tyw­ne­go (CRP) po ob­li­te­ra­cji opłuc­nej za po­mo­cą tal­ku mie­sza­ne­go i tal­ku drob­no­ziar­ni­ste­go. (Za­adap­to­wa­no z Ma­skell i wsp. za zgo­dą Ame­ri­can Tho­ra­cic So­cie­ty⁸)

Prze­pro­wa­dzo­no ba­da­nia z ran­do­mi­za­cją ma­ją­ce na ce­lu oce­nę re­ak­cji ogól­no­ustro­jo­wej na środ­ki ob­li­te­ru­ją­ce. Ma­skell i wsp. włą­czy­li do ba­da­nia cho­rych z no­wo­two­ro­wym wy­się­kiem w ja­mie opłuc­nej, któ­rych przy­dzie­lo­no lo­so­wo do gru­py ob­li­te­ra­cji te­tra­cy­kli­ną lub tal­kiem.⁸ W przy­pad­ku za­sto­so­wa­nia tal­ku stwier­dzo­no znacz­nie więk­sze na­tę­że­nie pro­ce­su za­pa­le­nia w ob­rę­bie tkan­ki płuc­nej, mie­rzo­ne­go za po­mo­cą stę­że­nia biał­ka C­-re­ak­tyw­ne­go (CRP), niż w przy­pad­ku ob­li­te­ra­cji te­tra­cy­kli­ną. Czter­dzie­stu ośmiu pa­cjen­tów zran­do­mi­zo­wa­no do gru­py pleu­ro­de­zy tal­kiem mie­sza­nym (n=24) lub tal­kiem frak­cjo­no­wa­nym (n=24) i w pierw­szej gru­pie stwier­dzo­no znacz­nie więk­szy wpływ tal­ku na wy­mia­nę ga­zo­wą w płu­cach oraz ukła­do­we i płuc­ne mar­ke­ry sta­nu za­pal­ne­go. Talk frak­cjo­no­wa­ny wy­wo­ły­wał nie­wiel­ką zmia­nę pręż­no­ści tle­nu we krwi po ob­li­te­ra­cji opłuc­nej (0,7 kPa), a talk mie­sza­ny po­wo­do­wał spa­dek o ok. 2 kPa; róż­ni­ca ta by­ła zna­mien­na sta­ty­stycz­nie (p=0,01). Sys­te­mo­wa re­ak­cja za­pal­na by­ła na­to­miast więk­sza w gru­pie, któ­rej po­da­wa­no talk frak­cjo­no­wa­ny, co udo­wod­ni­ły ba­da­nia CRP we krwi (100 μg/l vs 150 μg/l, p=0,04)⁸ (ryc. 2). Łącz­ne wy­ni­ki tych ba­dań wska­zu­ją, że sto­so­wa­nie tal­ku mie­sza­ne­go zwią­za­ne jest ze zwięk­szo­ną ukła­do­wą i płuc­ną re­ak­cją za­pal­ną, któ­ra praw­do­po­dob­nie po­wsta­je na sku­tek opi­sa­nych wy­żej me­cha­ni­zmów. Prze­pro­wa­dzo­ne ostat­nio dwa du­że ba­da­nia po­zwa­la­ją na po­śred­nie po­rów­na­nie tal­ku sto­so­wa­ne­go w USA (talk mie­sza­ny) i w Eu­ro­pie (talk frak­cjo­no­wa­ny). W du­żym ba­da­niu ame­ry­kań­skim oce­nia­ją­cym sku­tecz­ność pleu­ro­de­zy pod­czas to­ra­ko­sko­pii w po­rów­na­niu z kon­wen­cjo­nal­ną me­to­dą ob­li­te­ra­cji przez dren opłuc­no­wy wy­ka­za­no, że czę­stość wy­stę­po­wa­nia ARDS wy­no­si­ła ok. 4% w gru­pie 400 pa­cjen­tów, któ­rym po­da­no talk mie­sza­ny.⁹ W od­róż­nie­niu od tych wy­ni­ków, w du­żym eu­ro­pej­skim ba­da­niu ko­hor­to­wym ana­li­zie pro­spek­tyw­nej pod­da­no 500 przy­pad­ków, w któ­rych frak­cjo­no­wa­ny talk zo­stał po­da­ny pod­czas to­ra­ko­sko­pii i nie stwier­dzo­no ani jed­ne­go przy­pad­ku ARDS.¹⁰ W pod­su­mo­wa­niu moż­na stwier­dzić, że talk jest naj­bar­dziej sku­tecz­nym środ­kiem do ob­li­te­ra­cji opłuc­nej, przy czym talk frak­cjo­no­wa­ny po­wo­du­je mniej­szą licz­bę dzia­łań nie­po­żą­da­nych, w tym ARDS.