Wiedza nie opiera się wyłącznie na prawdzie, także na błędach

Carl Gustav Jung

Drogie Koleżanki i Koledzy,

zatorowość płucna jest jednym z najszerzej omawianych zagadnień w czasie studiów medycznych i stażu podyplomowego praktycznie w zakresie każdej specjalizacji. Wciąż też dokonuje się ogromny postęp w nieinwazyjnej diagnostyce obrazowej. Prawie w każdym szpitalu dostępne są ultraszybkie tomografy, które potrafią „pociąć” pacjentów na plasterki grubości poniżej 1 mm. Dlaczego, mimo że dysponujemy tak niebywale czułymi technikami obrazowymi i mamy tak szeroką wiedzę wielokrotnie powtarzaną w czasie studiów i szkolenia podyplomowego, rozpoznanie zatorowości płucnej wciąż stwarza problemy? Powody są zapewne różne, ale prawdopodobnie najczęściej mamy do czynienia z dwoma głównymi czynnikami zwiększającymi skalę błędu w diagnostyce tak częstej patologii.

1. Aby rozpoznać zatorowość płucną, najpierw musimy o niej pomyśleć

Jeszcze na studiach pewien doświadczony, starszy doktor powiedział nam na zajęciach: „Pamiętajcie, jeśli przez myśl wam przebiegnie rozpoznanie »zatorowość płucna«, to ona najpewniej już tam jest. A jeśli nawet jest to błędny kierunek, to zawsze zróbcie podstawowe badania, aby ją wykluczyć”. Brzmi to jak truizm, ale gdy weźmie się pod uwagę skierowania, z którymi pacjenci przychodzą do pracowni tomografii komputerowej (TK), nie można oprzeć się wrażeniu, że coś w tym jest. Wielokrotnie bowiem na badania trafia pacjent ze szpitalnego oddziału ratunkowego (SOR) lub oddziału szpitalnego ze skierowaniem: „Rozpoznanie: duszność i ból w klatce piersiowej. Rodzaj badania: TK klatki piersiowej z kontrastem”. Dlaczego nie zlecamy badania angio-TK klatki piersiowej przy ubogiej lub niejednoznacznej symptomatologii w obrębie klatki piersiowej? Dlaczego wciąż nie korzystamy w pełni z mocy naszych narzędzi diagnostycznych? Opisane przez nas poniżej przypadki są na to dowodem.

Objętość podawanego środka cieniującego w badaniu TK klatki piersiowej oraz w badaniu angio-TK jest podobna. W aparatach wielorzędowych (≥16) grubość warstwy zawsze jest taka sama, ponieważ określa ją grubość detektora, co oznacza, że dawka promieniowania jest również podobna w protokole naczyniowym i zwykłym. W związku z tym, jeśli pomyślimy o zatorowości płucnej, może zamiast zlecać podstawowe badanie TK klatki piersiowej (w którym możemy nie zobaczyć nawet niedrożnych tętnic), warto poprosić o badanie naczyniowe klatki piersiowej, które różni się wyłącznie tym, że aparat rekonstruuje obrazy w cieńszych warstwach i dysponujemy większym wysyceniem łożyska płucnego środkiem cieniującym, ponieważ szybciej go podajemy.