Szanowni Państwo,

przedstawiam Państwu nowy dział „Medycyny po Dyplomie”. Będziemy w nim zamieszczać krótkie opisy przypadków klinicznych, z którymi każdy lekarz może spotkać się w swojej codziennej praktyce klinicznej. Po każdym opisie zadamy Czytelnikom pytanie dotyczące najbardziej właściwego postępowania diagnostycznego lub terapeutycznego, zamieścimy również komentarz autora. Ten sposób zadawania pytań pozwala sprawdzić umiejętności praktyczne.

Forma tego działu wzorowana jest na pytaniach z trzeciego etapu egzaminu USMLE® (United States Medical Licensing Examination®). USMLE® jest trójstopniowym egzaminem, którego pierwsze dwa etapy zdawane są podczas studiów, natomiast ostatni, trzeci etap – zwykle podczas rezydentury. W Stanach Zjednoczonych pozytywny wynik tego egzaminu jest warunkiem uzyskania licencji na wykonywanie zawodu lekarza. Taka forma sprawdzania wiedzy i umiejętności jest najbardziej wartościowa w edukacji medycznej. Stosuje ją również American Board of Internal Medicine® – instytucja przeprowadzająca w Stanach Zjednoczonych egzamin specjalizacyjny z chorób wewnętrznych. Do takiej formy zadawania pytań dąży się także podczas przygotowywania egzaminów specjalizacyjnych w Polsce.

Centrum Egzaminów Medycznych w Łodzi zaleca osobom przygotowującym testy egzaminacyjne, aby część pytań spełniała kryteria najwyższego poziomu w taksonomii Blooma. Wyróżnia się w niej trzy stopnie: najniższy, pierwszy stopień taksonomii Blooma pozwala sprawdzić zdolność zapamiętywania i odtwarzania informacji (np. dawki leku); drugi – umiejętność kojarzenia niewielkiej liczby faktów (np. informacji, że bakterie Escherichia coli wywołują zakażenie układu moczowego). Pytania spełniające kryteria trzeciego poziomu polegają na przedstawieniu kilku faktów, na podstawie których trzeba wskazać najbardziej prawdopodobne rozpoznanie oraz postępowanie diagnostyczne lub terapeutyczne. Dotyczą więc sytuacji, z jaką lekarz spotka się w praktyce zawodowej. Dział „Codziennie zdajesz egzamin z medycyny” zawierać więc będzie głównie pytania z trzeciego poziomu taksonomii Blooma. Mam nadzieję, że uznają go Państwo za atrakcyjny i przydatny.

1. Do izby przyjęć zgłosił się 41-letni pracownik budowlany, któremu 3 dni wcześniej ciężki element konstrukcyjny zgniótł podudzie. Został on wtedy zaopatrzony przez ortopedę w szynę i odesłany do domu. Pacjent od dwóch dni nie oddaje moczu mimo spożywania dostatecznej ilości płynów. Wskaż najwłaściwszy pierwszy krok w postępowaniu:

A. Należy podać pacjentowi diuretyk pętlowy

B. Należy nawodnić pacjenta dożylnie, podając mu 0,9% NaCl

C. Należy podać pacjentowi antybiotyk

D. Należy wykonać USG jamy brzusznej oraz oznaczyć stężenie kreatyniny we krwi

E. Należy wykonać tomografię komputerową ze środkiem kontrastowym

Komentarz:

U opisanego pacjenta w wyniku zgniecenia podudzia mogło dojść do uszkodzenia tkanki mięśniowej, co spowodowało rabdomiolizę: uwolnienie mioglobiny do krwi i w następstwie ostre uszkodzenie nerek. W przedstawionym przypadku w celu potwierdzenia rozpoznania ostrego uszkodzenia nerek należy oznaczyć stężenie kreatyniny w surowicy. Ostre uszkodzenie nerek może mieć również przyczynę pozanerkową. W celu wykluczenia przyczyny pozanerkowej należy wykonać USG jamy brzusznej, które umożliwia rozpoznanie zastoju moczu.

2. Do izby przyjęć zgłosiła się 34-letnia kobieta z silnymi objawami bólowymi w okolicy lewej nerki utrzymującymi się od kilku godzin. Pacjentka gorączkuje do 39°C i zauważyła czerwone zabarwienie moczu. W badaniu przedmiotowym objaw Goldflama jest obustronnie dodatni. W wywiadzie chora nie zgłosiła podobnych objawów w przeszłości. W opisanym przypadku należy w pierwszej kolejności wykonać:

A. RTG przeglądowe jamy brzusznej

B. Urografię

C. USG nerek

D. Tomografię komputerową ze środkiem kontrastowym

E. Arteriografię tętnic nerkowych