B. Wykonać RTG klatki piersiowej

C. Rozpocząć podaż 10% roztworu NaCl dożylnie

D. Podać pacjentce prednizon

E. Podać pacjentce hydrokortyzon

Komentarz:

Występujący u pacjentki od 2 miesięcy kaszel wymaga diagnostyki. Wskazaniem do dalszej diagnostyki jest również niskie stężenie sodu w surowicy wynoszące 115 mmol/l. Należy wykluczyć zespół niewłaściwego uwalniania hormonu antydiuretycznego (wazopresyny) (SIADH – syndrome of inappropriate antidiuretic hormone hypersecretion). Zespół ten może być spowodowany ektopowym wydzielaniem hormonu antydiuretycznego przez guza płuca. Należy więc rozpocząć diagnostykę w tym kierunku i wykonać RTG klatki piersiowej. Rozpoczęcie terapii bez poznania przyczyny hiponatremii może nie być skuteczne i prowadzić do działań niepożądanych. W zespole SIADH zaleca się choremu ograniczenie spożywania płynów. Przy znacznej hiponatremii nie zaleca się szybkiego uzupełnienia niedoboru sodu przez podaż stężonego roztworu NaCl.

6. Do izby przyjęć przywieziono 64-letniego mężczyznę, u którego podczas kąpieli pod prysznicem wystąpił nagle bardzo silny opasujący ból w okolicy kręgosłupa lędźwiowego, uniemożliwiający poruszanie się. W wywiadzie pacjent zgłosił utrzymujący się od 6 tygodni ból okolicy kręgosłupa lędźwiowego, z powodu którego przyjmował leki przeciwbólowe dostępne bez recepty. W badaniu przedmiotowym stwierdzono symetryczne obrzęki na obu podudziach, temperaturę ciała 37,2°C, ciśnienie tętnicze 160/100 mmHg. W badaniu morfologii krwi stwierdzono: hemoglobina 7,5 g/l, leukocyty 1500/μl, płytki krwi 38 000/μl, stężenie kreatyniny w surowicy 548 μmol/l. U pacjenta należy w pierwszej kolejności wykluczyć:

A. Zespół Goodpasture’a

B. Szpiczaka mnogiego

C. Ostre zapalenie trzustki

D. Porfirię

E. Zwłóknienie zaotrzewnowe

Komentarz:

Ból kręgosłupa nie jest rzadkim objawem u osób >60. r.ż. Utrzymywanie się bólu kręgosłupa lędźwiowego przez 6 tygodni wymaga jednak dalszej diagnostyki. Nagłe wystąpienie silnego bólu może świadczyć o złamaniu kompresyjnym kręgu. W przedstawionym przypadku wystąpiły dodatkowo upośledzenie czynności wydalniczej nerek oraz pancytopenia. Należy zastanowić się nad przyczyną pancytopenii i ostrego uszkodzenia nerek. Pacjent przyjmował dużą ilość leków przeciwbólowych, co może być przyczyną pancytopenii. Równoczesne występowanie bólu kręgosłupa lędźwiowego, upośledzenia czynności wydalniczej nerek i pancytopenii nasuwa jednak podejrzenie szpiczaka mnogiego, który może być odpowiedzialny za wszystkie z wymienionych objawów. Pozostałe wymienione choroby rzadko dają taką kombinację objawów.

7. Do izby przyjęć przywieziono 78-letnią kobietę z powodu utraty przytomności, do której doszło w domu (córka nie była w stanie obudzić jej rano). Pacjentka od ponad 10 lat choruje na nadciśnienie tętnicze, a od 3 lat na cukrzycę typu 2. Przyjmuje: ramipryl 1 × 10 mg, indapamid 1 × 1,5 mg, glimepiryd 1 ×4 mg oraz metforminę 3 × 850 mg. Poprzedniego dnia chora skarżyła się na nudności i leżała cały dzień w łóżku. Przyjęła wszystkie leki doustnie jak zwykle. Zespół ratownictwa medycznego podał 4 ampułki po 10 ml 40% glukozy, uzyskując powrót świadomości chorej oraz kontynuował ciągły wlew 10% glukozy. W chwili przyjęcia ciśnienie tętnicze wynosi 90/60 mmHg. Wskaż właściwe postępowanie w pierwszej dobie po przyjęciu chorej do szpitala:

A. Należy odstawić wszystkie leki doustne

B. Należy odstawić metforminę i glimepiryd, pozostawiając ramipryl i indapamid

C. Należy odstawić ramipryl i indapamid, pozostawiając metforminę i glimepiryd

D. Należy odstawić jedynie indapamid, pozostawiając ramipryl, metforminę, glimepiryd

E. Należy pozostawić wszystkie leki doustne