Ilościowe i jakościowe zaburzenia świadomości są jednym z trudniejszych elementów diagnostyki toksykologicznej. Mogą wynikać z ostrego zatrucia, ale też być efektem wielu innych chorób – neurologicznych (np. uraz głowy, krwawienia domózgowe, udary niedokrwienne), neurozakażenia, schorzeń metabolicznych (np. śpiączka hipoglikemiczna, śpiączka cukrzycowa, śpiączka wątrobowa).⁷

Zatrucia ostre przebiegające z zaburzeniami świadomości należą do grupy najcięższych zatruć. Pod względem oddziaływania ksenobiotyków na OUN można wyróżnić dwa ogólne mechanizmy – bezpośrednie oddziaływanie na mózg oraz działanie pośrednie wynikające z poważnych zaburzeń funkcjonowania innych układów i narządów.

Bezpośredni kierunek działania wykazują trucizny depresyjnie wpływające na komórki mózgowe poprzez receptory kwasu γ-aminomasłowego (GABA – gamma-aminobutyric acid), receptory dopaminowe, muskarynowe, nikotynowe, serotoninowe. Jest to bardzo duża grupa leków mająca zastosowanie w terapii chorób układu nerwowego i chorób psychicznych, np. benzodiazepiny, barbiturany, neuroleptyki, TLPD, SSRI, inhibitory monoaminooksydazy i wiele innych. Poza lekami bezpośredni kierunek działania wykazują fosforoorganiczne środki ochrony roślin, niektóre gazy (np. cyjanowodór).

Takie stany, jak ciężka niewydolność wątroby, nerek, zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej, zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej, są też przyczyną zaburzeń świadomości. Może je także powodować hipoglikemia, o czym często się zapomina.

Dokładne podstawowe badanie neurologiczne – ocena źrenic, odruchów fizjologicznych i patologicznych objawów neurologicznych u pacjentów nieprzytomnych – może pomóc w różnicowaniu chorób neurologicznych i stanów ostrego zatrucia ksenobiotykami.

Jakościowe zaburzenia świadomości, takie jak splątanie, majaczenie, halucynacje, dość często towarzyszą zatruciom ostrym, a ich wystąpienie świadczy o ciężkiej intoksykacji. Do leków i innych substancji mogących wywołać te zaburzenia należą m.in. TLPD, neuroleptyki, leki uspokajająco-nasenne, toksyny roślinne (np. alkaloidy tropanowe zawarte w bieluniu dziędzierzawie), substancje psychoaktywne (tzw. dopalacze), amfetamina i jej pochodne halucynogenne. Trzeba też pamiętać, że zaburzenia jakościowe świadomości są jednym z głównych objawów zespołu odstawienia alkoholu, a towarzyszące mu objawy somatyczne mogą stanowić bezpośrednie zagrożenie życia.⁸

W przypadku układu krążenia takie parametry, jak ciśnienie tętnicze, czynność serca, stwierdzane osłuchowo i elektrokardiograficznie zaburzenia rytmu oraz zaburzenia przewodzenia, mogą wskazywać na zatrucie lekami oddziałującymi bezpośrednio na serce (np. naparstnica, antagoniści wapnia, β-adrenolityki, SSRI, TLPD) lub innymi ksenobiotykami. Warto jednak pamiętać, że spadek lub wzrost ciśnienia tętniczego, zwolnienie lub przyspieszenie czynności serca mogą także wynikać z pośredniego oddziaływania trucizn na ten układ. Objawy te mogą być wtórne do głębokich zaburzeń świadomości i hipoksji pojawiającej się w ich przebiegu, a także w wyniku innych mechanizmów działania ksenobiotyków, np. utraty płynów (np. faza jelitowa zespołu sromotnikowego), krwawienia z przewodu pokarmowego czy poszerzenia obwodowego łożyska naczyniowego (niektóre leki z grupy antagonistów wapnia).

Zaburzenia w obrębie innych układów i narządów, a także zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej i gospodarki wodno-elektrolitowej mogą niekorzystnie wpływać na prawidłowe funkcjonowanie układu krążenia.

Zaburzenia czynności oddechowej w postaci zwolnienia lub przyspieszenia częstości oddechów w ciągu minuty, a także głębokości oddechów mogą wynikać z kilku mechanizmów oddziaływania trucizn na układ oddechowy. Mogą być spowodowane bezpośrednim oddziaływaniem na OUN, poprzez wpływ na siłę mięśni, oraz zaburzeniami równowagi kwasowo-zasadowej. Wszystkie trucizny działające depresyjnie na OUN powodują zmniejszenie liczby oddechów, a w bardzo ciężkich zatruciach prowadzą do zatrzymania czynności oddechowej (np. barbiturany). Niektóre z nich mogą skutkować ostrą niewydolnością oddechową w postaci nagłego bezdechu (pochodne opiatowe, baklofen), a zatrucia substancjami oddziałującymi na siłę mięśniową są przyczyną spłycenia i zwolnienia oddechu (np. insektycydy fosforoorganiczne). W intoksykacjach ksenobiotykami powodującymi zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej (np. alkohol metylowy, glikol etylenowy, salicylany) obserwuje się znaczne przyspieszenie i pogłębienie czynności oddechowej.

Analityka biochemiczna

Analityczne badania biochemiczne są równoległym do badania podmiotowego i przedmiotowego elementem diagnostyki chorego z ostrym zatruciem lub podejrzeniem zatrucia ksenobiotykami. Zakres badań biochemicznych w pewnym stopniu zależy od ksenobiotyku, który wywołał zatrucie. Nie ma bezwzględnej konieczności zlecania badań niewnoszących istotnych dodatkowych i „pośrednich” informacji o możliwej truciźnie lub grupie trucizn. Zebrany wywiad, rozpoznanie toksydromu i badanie pacjenta powinny już wskazywać kierunek badań analitycznych. Badania biochemiczne warunkowane są stanem zatrutego chorego, rodzajem ksenobiotyku, który spowodował zatrucie, oraz podejrzeniem, że zmiany w zakresie biochemii mogą znacząco wpłynąć na przebieg zatrucia.

W toksykologii klinicznej trudno mówić o „standardowych zestawach” badań biochemicznych. W ostrym zatruciu lekami uspokajającymi nie ma bezwzględnej potrzeby oznaczania wątrobowych wskaźników enzymatycznych (AT – aminotransferazy), należy natomiast oznaczyć stężenia elektrolitów (sód, potas), podczas gdy w przypadku podejrzenia zespołu sromotnikowego pierwszymi podstawowymi badaniami są właśnie AT, oznaczenie wartości wskaźnika protrombinowego (Quicka) lub międzynarodowego współczynnika znormalizowanego (INR – international normalized ratio), a także stężenia elektrolitów.

W podejrzeniu zatrucia alkoholami niespożywczymi (alkohol metylowy, glikol etylenowy) poza analizą toksykologiczną należy na pewno przeprowadzić badanie gazometryczne krwi, oznaczyć stężenie elektrolitów, kreatyniny, aktywność kinazy fosfokreatynowej (CPK – creatine phosphokinase) i wykonać morfologię krwi.

U każdego zatrutego pacjenta nieprzytomnego lub po epizodzie napadu drgawek zawsze należy ocenić aktywność CPK, oznaczyć stężenie kreatyniny i zlecić badanie ogólne moczu.^9,10

Do podstawowych badań biochemicznych należy również oznaczenie stężenia glukozy we krwi. Ciężkie zaburzenia metaboliczne przebiegające z głęboką kwasicą metaboliczną i cechami fazy (przed)nerkowej ostrej niewydolności nerek mogą sugerować zatrucie alkoholami niespożywczymi, ale także śpiączkę hiperglikemiczną.¹¹

Zaznaczyć trzeba jednak, że zlecenie określonych badań biochemicznych powinno wynikać z oceny aktualnego stanu pacjenta, stwierdzanych zaburzeń narządowo-układowych oraz ze znajomości przynajmniej prawdopodobnej trucizny i jej toksykodynamiki.

Analityka toksykologiczna

Laboratoria i pracownie toksykologiczne działające przy oddziałach toksykologii klinicznej są praktycznie jedynymi dostępnymi całodobowo placówkami zajmującymi się analityką toksykologiczną. Ograniczona liczba tych placówek powoduje, że część ostrych zatruć nie zostaje potwierdzona wynikami badania analitycznego. Informacje uzyskane podczas zbierania wywiadu i dane otrzymane w wyniku badania pacjenta nie zawsze współgrają ze sobą, co może prowadzić do pomyłek diagnostycznych i wyboru nieodpowiedniej metody leczenia.