Przypadek kliniczny

Cykl „Przypadek kliniczny” koordynowany przez prof. dr. hab. n. med. Michała Myśliwca, Kierownika Kliniki Nefrologii i Transplantologii UM w Białymstoku

Pacjent z różnicą ciśnienia tętniczego na kończynach górnych

dr n. med. Bartosz Symonides, dr n. med. Piotr Gryglas

Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Adres do korespondencji: dr n. med. Bartosz Symonides, Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, ul. Banacha 1a, 02-096 Warszawa. Tel. (22) 599 28 28, faks (22) 599 18 28, e-mail: bartosz.symonides@wum.edu.pl

OPIS PRZYPADKU

Chora, 55 lat, z zawodu sekretarka, została skierowana do Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego z powodu stwierdzenia asymetrii wartości ciśnienia tętniczego na kończynach górnych (IAD – inter-arm difference).

Kobieta od kilku lat była skutecznie leczona z powodu nadciśnienia tętniczego za pomocą peryndoprylu w dawce 1 × 5 mg. Nie przyjmowała innych leków na stałe. Według chorej od wielu lat wartości ciśnienia tętniczego na prawej kończynie górnej były wyższe niż po stronie lewej, ale nie przywiązywano do tej różnicy znaczenia. W pomiarach w gabinecie lekarskim ciśnienie tętnicze na prawej kończynie górnej w ostatnim okresie wynosiło ok. 130/80 mmHg.

Od kilku lat u chorej występowały zawroty głowy i zaburzenia równowagi przy dłuższym poruszaniu lewą kończyną górną oraz osłabienie tej kończyny. Objawy te nasilały się stopniowo. Pacjentka negowała dolegliwości dławicowe, złą tolerancję wysiłku, obrzęki, chromanie przestankowe, omdlenia. Oznaczone przed kilkoma laty stężenie cholesterolu było według relacji chorej podwyższone. Pacjentka negowała inne dolegliwości oraz przewlekłe lub przebyte choroby. W wywiadzie zanotowano nikotynizm (20 paczkolat); chora zaprzestała palenia papierosów przed miesiącem. Ojciec pacjentki zmarł na zawał mięśnia sercowego w wieku 74 lat.

Stan ogólny chorej był dobry. Ciśnienie tętnicze zmierzone na prawej kończynie górnej wynosiło 140/90 mmHg, na lewej 100/70 mmHg. W kolejnym pomiarze wartości ciśnienia tętniczego wynosiły odpowiednio 140/100 mmHg i 100/60 mmHg. Częstość rytmu serca była miarowa i wynosiła 80/min. W badaniu przedmiotowym uwagę zwracały słabiej wyczuwalne tętno na lewej tętnicy promieniowej, szmery naczyniowe nad lewą tętnicą szyjną oraz tętnicami udowymi.

Badania laboratoryjne wykazały ciężką hipercholesterolemię: stężenie cholesterolu całkowitego 287 mg/dl, triglicerydów 109 mg/dl, cholesterolu frakcji HDL 21 mg/dl, cholesterolu frakcji LDL 203 mg/dl. Pozostałe wyniki badań krwi obwodowej były prawidłowe: stężenie hemoglobiny 12,0 g/dl; hematokryt 36,1%; MCV 84 fl; MCH 28 pg; MCHC 33,3 g/dl; erytrocyty 4,21 mln/mm3; leukocyty 7,1 tys./mm3; trombocyty 304 tys./mm3; stężenie Na+ 138 mmol/l, K+ 3,88 mmol/l, kreatyniny 0,76 mg/dl; eGFR >60 ml/min/1,73 m2; aktywność AspAT 21 j./l; AlAT 21 j./l; glikemia na czczo 93 mg/dl; stężenie CRP 1,5 mg/l, TSH 1,190 μj.m./ml; APTT 30,4 s; INR 0,93; stężenie fibrynogenu 330 mg/dl.

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Jaka jest najbardziej prawdopodobna przyczyna IAD w przedstawionym przypadku?

Asymetria ciśnienia na kończynach górnych może być wywołana patologią w obrębie pnia ramienno-głowowego, tętnic podobojczykowych, pachowych i ramiennych. Najczęściej przebiega bez objawów.

Jakie jest zalecane postępowanie przy podejrzeniu zwężenia tętnicy podobojczykowej?

Zalecenia European Society of Cardiology (ESC) nakazują diagnostykę i leczenie we wszystkich przypadkach objawowego zwężenia tętnicy podobojczykowej mimo powolnego postępu choroby.1 Diagnostyka [...]

Jak często występuje IAD? Jakie wartości uznaje się za nieprawidłowe?

Rozpowszechnienie asymetrii ciśnienia tętniczego na kończynach górnych było przedmiotem wielu publikacji, które ukazały się w ciągu ostatnich kilkudziesięciu lat, i nadal jest przedmiotem [...]

Jak poprawnie należy oceniać IAD?

Pomiar ciśnienia tętniczego na obu kończynach górnych podczas pierwszej wizyty chorego rekomenduje się w sposób lakoniczny w aktualnych zaleceniach European Society of Hypertension [...]

Podsumowanie

Na zagadnienie asymetrii ciśnienia tętniczego na kończynach górnych, obserwowanej u niektórych chorych, zwrócono uwagę przed niemal 100 laty.8 W następnych latach przeprowadzono wiele [...]