Egzamin z medycyny

Egzamin z medycyny

Pytania przygotował prof. dr hab. n. med. Edward Czerwiński z Zakładu Chorób Kości i Stawów Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie

Forma tego działu wzorowana jest na pytaniach z trzeciego etapu egzaminu USMLE® (United States Medical Licensing Examination®). USMLE® jest trójstopniowym egzaminem, którego pierwsze dwa etapy zdawane są podczas studiów, natomiast ostatni, trzeci etap – zwykle podczas rezydentury. W Stanach Zjednoczonych pozytywny wynik tego egzaminu jest warunkiem uzyskania licencji na wykonywanie zawodu lekarza. Taka forma sprawdzania wiedzy i umiejętności jest najbardziej wartościowa w edukacji medycznej. Stosuje ją również American Board of Internal Medicine® – instytucja przeprowadzająca w Stanach Zjednoczonych egzamin specjalizacyjny z chorób wewnętrznych. Do takiej formy zadawania pytań dąży się także podczas przygotowywania egzaminów specjalizacyjnych w Polsce.

1. Do poradni zgłosiła się 64-letnia siostra zakonna. Nie miesiączkuje od 50 r.ż., jej masa ciała wynosi 72 kg. Skarży się na osłabienie mięśni, głównie kończyn, rozlane bóle kostne, bóle kręgosłupa w odcinku piersiowo-lędźwiowym; dolegliwości te utrzymują się od wielu lat. Była już na konsultacji u neurologa i reumatologa, nie ustalono jednak przyczyny dolegliwości, rozważano natomiast możliwość występowania fibromialgii. Chora przyjmuje leki przeciwdepresyjne, ale nie przynoszą one poprawy. Lekarz POZ po wysłuchaniu szkolenia dotyczącego osteoporozy postanowił zlecić badanie densytometryczne. W badaniu kręgosłupa w odcinku L1-L4 metodą podwójnej absorpcjometrii rentgenowskiej (DXA – dual energy X-ray absorptiometry) wskaźnik T-score wyniósł –3,4 SD, a Z-score –1,0 SD. Wyniki badań laboratoryjnych przedstawiały się następująco: stężenie wapnia całkowitego 2,1 mmol/l (N: 2,1-2,6 mmol/l), fosforu 0,92 mmol/l (N: 0,81-1,62 mmol/l), witaminy D3 (25(OH)D3) 5 ng/ml, PTH 67 pg/ml. Morfologia, OB, stężenie kreatyniny oraz aktywność AspAT i AlAT były w normie. Jakie postępowanie jest wskazane w opisywanym przypadku?

A. Od razu włączamy do leczenia bisfosfonian razem z suplementacją wapnia (500-1000 mg/24 h) i witaminy D3 (800 j./24 h)

B. Od razu włączamy do leczenia bisfosfonian razem z suplementacją wapnia (500-1000 mg/24 h) i witaminy D3 (2000 j./24 h)

C. Najpierw podajemy witaminę D3 w dawce 6000 j./24 h oraz wapń w dawce 1000 mg/24 h przez ok. 1 miesiąc, a po uzupełnieniu niedoboru witaminy D3 włączamy bisfosfonian

D. Najpierw podajemy witaminę D3 w dawce 2000 j./24 h oraz wapń w dawce 1000 mg/24 h przez ok. 1 miesiąc, a po uzupełnieniu niedoboru witaminy D3 włączamy bisfosfonian

E. Kierujemy chorą na biopsję kości w celu potwierdzenia lub wykluczenia osteomalacji

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Komentarz:

U chorej, której przypadek opisano, objawy kliniczne (osłabienie siły mięśniowej, rozlane bóle kostne) oraz wyniki badań laboratoryjnych (bardzo niskie stężenie witaminy D3, [...]

Komentarz:

U pacjentki, której przypadek opisano, zmniejszoną gęstość mineralną kości (BMD – bone mineral density) stwierdzono w badaniu przesiewowym, a badania laboratoryjne wykonano w celu różnicowania [...]

Komentarz:

Remodeling (przebudowa) kości odpowiada za naprawę jej mikrouszkodzeń, regenerację tkanki i stałe modelowanie mające na celu utrzymanie właściwej odporności mechanicznej kości. Proces [...]

Komentarz:

Glikokortykosteroidy upośledzają tworzenie kości i nasilają resorpcję zarówno kości beleczkowej, jak i korowej. Ponieważ jednak powierzchnia kości beleczkowej (gąbczastej) oraz jej aktywność metaboliczna [...]

Komentarz:

Standardem diagnostyki osteoporozy pozostaje badanie metodą DXA. Uzyskane wyniki pomiarów masy kostnej odnosi się do masy kości u osób zdrowych, norm wiekowych [...]

Komentarz:

Po dożylnym podaniu bisfosfonianów można obserwować takie przemijające działania niepożądane, jak: ogólne osłabienie, gorączka, dreszcze, bóle mięśni i stawów oraz bóle kości [...]

Komentarz:

Bisfosfoniany stosowane doustnie charakteryzują się bardzo niską biodostępnością: alendronian 0,6-0,7%, ryzedronian 0,6%, ibandronian 0,6%. Wchłanianie obniża się nawet o 90% przy podawaniu [...]

Komentarz:

Niewydolność nerek z klirensem kreatyniny <35 ml/min stanowi przeciwwskazanie do stosowania wszystkich bisfosfonianów w jakiejkolwiek formie, czyli nie możemy podać wymienionych tu ibandronianu [...]