Pierwszym krokiem postępowania z chorym z podejrzeniem zapalenia płuc lub z rozpoznanym zapaleniem jest podjęcie decyzji o miejscu leczenia na podstawie ciężkości obrazu klinicznego choroby, występowania czynników ryzyka oraz warunków socjoekonomicznych pacjenta. Szczegółowa analiza wymienionych parametrów pozwala na ustalenie, czy pacjent może być leczony w domu, czy też w szpitalu lub w szpitalu z koniecznością terapii na OIT. Przy podejmowaniu decyzji pomocna może być skala liczbowa, tzw. CRB-65 (wskaźnik ciężkości zapalenia płuc), dla której oszacowano śmiertelność (tab. 3).² Wartość wskaźnika ciężkości choroby w zakresie 0-1 oznacza niską śmiertelność i wskazuje, że miejscem terapii może być dom, jeśli pacjent ma zapewnioną właściwą opiekę. Pacjent ze wskaźnikiem 2, w zależności od występowania czynników ryzyka, może być hospitalizowany lub leczony w domu. Wartość CRB-65 3 i 4 oznacza wysoką śmiertelność, a pacjent wymaga bezwzględnej i natychmiastowej hospitalizacji.

Wśród pacjentów hospitalizowanych decyzję o ewentualnym leczeniu na OIT podejmuje się także na podstawie dokładnej analizy klinicznej, w której pomocna może być skala CURB-65. W porównaniu z CRB-65 skala ta zawiera dodatkowy parametr, tj. stężenie mocznika (U – urea). Stężenie mocznika w surowicy ≥19 mg/dl ma wartość 1 pkt. Suma punktów w skali CURB-65 równa 4 lub 5 jest bezwzględnym wskazaniem do terapii na OIT.²

Objawy ciężkiego zapalenia płuc rozpoznaje się u pacjenta z:

• niewydolnością oddechową i ze wskaźnikiem oksygenacji (PaO₂/FiO₂ – ciśnienie parcjalne tlenu we krwi tętniczej/zawartość tlenu w mieszaninie oddechowej) <250
• ciśnieniem skurczowym <90 mmHg przy dwukrotnym pomiarze
• zajęciem >2 płatów płuc w obrazie RTG
• koniecznością bezwzględnego zastosowania mechanicznej wentylacji
• wskazaniem do niezwłocznego zastosowania wazopresorów.

Bezwzględne wskazania do leczenia na OIT obejmują: ostrą niewydolność oddechową (wentylacja), ciężką sepsę lub wstrząs septyczny, masywne nacieki płucne, zaburzenia hemodynamiczne i choroby współistniejące.

U pacjentów hospitalizowanych z powodu zapalenia płuc należy wykonać następujące badania mikrobiologiczne:

• posiew krwi (przynajmniej dwukrotny)
• posiewy BAL, wymazu szczoteczkowego lub aspiratu tchawiczego, jeśli pacjent jest zaintubowany
• posiew wysięku opłucnowego, jeśli rozważa się nakłucie opłucnej
• posiew plwociny – jeśli pacjent nie jest mechanicznie wentylowany i odkrztusza
• badanie na obecność antygenów Streptococcus pneumoniae i Legionella sp. w moczu.

Badania serologiczne na obecność swoistych przeciwciał lub molekularne na obecność materiału genetycznego mogą być przydatne jedynie w okresach epidemicznych (grypa, RSV, Legionella sp., Mycoplasma sp.). U pacjentów w ciężkim stanie klinicznym z towarzyszącą bakteriemią Streptococcus pneumoniae pomocne mogą być molekularne badania ilościowe (real-time PCR z krwi) pozwalające określić masywność zakażenia.^17,18 Ilość wykrytego materiału genetycznego Streptococcus pneumoniae koreluje z ciężkością obrazu klinicznego, ma też wartość rokowniczą.

Strategia antybiotykoterapii^2-4,7

Leczenie zapalenia płuc jest empiryczne, niezależnie od miejsca terapii. W postępowaniu należy uwzględnić przebieg kliniczny (łagodny, umiarkowanie ciężki i ciężki) oraz ryzyko zgonu.

Terapia empiryczna zapalenia płuc w warunkach ambulatoryjnych (postać lekka)

Lekiem pierwszego wyboru jest amoksycylina podawana w dawce 1,0 g co 8 godzin, alternatywnie także makrolid (klarytromycyna, azytromycyna) u osób młodych bez ryzyka DRSP lub doksycyklina. W polskich rekomendacjach doksycyklina nie jest zalecana w terapii zapalenia płuc. Jako leki drugiego wyboru rekomenduje się lewofloksacynę w dawce 750 g raz na dobę, a także moksyfloksacynę lub antybiotyk β-laktamowy z makrolidem, tj. amoksycylinę w dawce 1,0 g co 8 godzin z makrolidem (klarytromycyna, azytromycyna), lub amoksycylinę z kwasem klawulanowym w dawce 2,0 g co 12 godzin z makrolidem. Alternatywą dla makrolidu może być doksycyklina. Dotyczy to przypadków, w których stwierdza się szczepy Streptococcus pneumoniae oporne na makrolidy z wartością MIC >16 mg/l. Warto także dodać, że odsetki szczepów Streptococcus pneumoniae opornych na tetracykliny są wysokie, stąd strategia ta nie wydaje się przydatna w polskich warunkach. Jeżeli konieczne jest podanie leku drogą parenteralną, wówczas zaleca się: amoksycylinę z kwasem klawulanowym w dawce 1,2 g co 8 godzin, cefuroksym w dawce 1,5 g co 12 h przez 48-72 h, następnie doustnie 500 mg co 12 h przez 5-7 dni lub ceftriakson w dawce 1-2 g co 24 godziny. Terapię lekami drugiego wyboru należy podjąć u pacjenta, który w ciągu 3 miesięcy poprzedzających obecne zachorowanie przyjmował antybiotyk β-laktamowy, natomiast jeśli był leczony fluorochinolonem, wówczas zaleca się zastosowanie antybiotyku β-laktamowego z makrolidem. Badanie kontrolne po podaniu antybiotyku wykonuje się po 72 godzinach. Jeżeli stan kliniczny pacjenta nie wskazuje na poprawę, należy zdecydować, czy zmienić antybiotyk, czy rozpocząć hospitalizację.

Zasady zmiany terapii

W monoterapii przy stosowaniu antybiotyku β-laktamowego należy rozważyć dołączenie makrolidu lub włączyć fluorochinolon aktywny wobec penicylinoopornych Streptococcus pneumoniae (lewofloksacyna, moksyfloksacyna), lub zastosować antybiotyk podawany parenteralnie (ceftriakson, ceftarolina).

Uwaga! Nie należy zmieniać antybiotyku β-laktamowego na makrolid (zwykle krzyżowa oporność Streptococcus pneumoniae) poza sytuacją, kiedy podejrzewa się nietypową etiologię. Nie należy też amoksycyliny lub amoksycyliny z kwasem klawulanowym zmieniać na doustne cefalosporyny II generacji (cefuroksym), są one bowiem nieskuteczne w zakażeniach wywoływanych przez penicylinooporne szczepy Streptococcus pneumoniae. Wykazano, że dodanie do schematu terapii zapalenia płuc makrolidu wpływa w sposób statystycznie znamienny na obniżenie śmiertelności z 6,5% do 3,7%.¹⁹

Terapia empiryczna pozaszpitalnego zapalenia płuc w warunkach szpitalnych^2-4,7

Tabela 4. Rekomendowane schematy terapii pozaszpitalnego zapalenia płuc w czasie hospitalizacji

Rekomendowane schematy leczenia przedstawiono w tabeli 4. Badania kliniczne wskazują także na skuteczność ertapenemu po wykluczeniu etiologii Pseudomonas aeruginosa.³

Jeśli pacjent przed przyjęciem do szpitala był leczony antybiotykiem β-laktamowym, wówczas bezpieczniej jest rozpocząć terapię od cefalosporyny III generacji (cefotaksym, ceftriakson lub cefalosporyna V generacji ceftarolina) w skojarzeniu z makrolidem. Przy podejrzeniu zakażenia inwazyjnego, tj. zapalenia płuc z bakteriemią u pacjenta z grupy ryzyka wcześniej leczonego, nieszczepionego przeciw Streptococcus pneumoniae, należy rozważyć dodanie do cefalosporyny III generacji wankomycyny (odsetki szczepów Streptococcus pneumoniae oporne na penicylinę są częstsze w izolatach pochodzących z zakażeń inwazyjnych i niewchodzących w panel szczepionkowy). U pacjenta z POChP, przy ryzyku zakażenia Pseudomonas aeruginosa (wielokrotny pobyt w szpitalu), należy zastosować cefalosporynę III/IV generacji o aktywności przeciw Pseudomonas aeruginosa (ceftazydym, cefepim). W razie nieskuteczności terapii empirycznej konieczne są badania inwazyjne, jak bronchoskopia, których celem jest ustalenie etiologii i określenie wrażliwości drobnoustrojów odpowiedzialnych za zakażenie, lub tomografia komputerowa pozwalająca znaleźć inną przyczynę choroby.

Terapia ciężkiej postaci zapalenia płuc u pacjenta na OIT

Tabela 5. Schemat terapii ciężkiej postaci zapalenia płuc na OIT