Diagnostyka mikrobiologiczna

Do badania mikrobiologicznego u pacjenta hospitalizowanego należy pobrać w miarę dostępności: plwocinę, popłuczyny oskrzelowo-pęcherzykowe (BAL – bronchoalveolar lavage) lub wymaz szczoteczkowy.

Z pobranej plwociny należy sporządzić preparat bezpośredni barwiony metodą Grama, który pozwoli ocenić charakter plwociny i rodzaj obecnych w niej drobnoustrojów (ziarenkowce, pałeczki, drożdżaki).

Hodowla bakterii umożliwia izolację drobnoustroju(ów), ich identyfikację oraz oznaczenie wrażliwości na antybiotyki i chemioterapeutyki. Strategia taka pozwala na zmianę terapii empirycznej na celowaną. Może też wskazać przyczynę nieskuteczności dotychczas stosowanego leczenia.

Antybiotykoterapia empiryczna zaostrzenia POChP w warunkach szpitalnych

U pacjenta bez ryzyka zakażenia Pseudomonas aeruginosa zaleca się: amoksycylinę z kwasem klawulanowym lub lewofloksacynę, lub moksyfloksacynę. Natomiast u pacjenta obciążonego ryzykiem zakażenia tą bakterią należy zastosować cyprofloksacynę lub antybiotyk β-laktamowy o aktywności przeciw Pseudomonas aeruginosa (ceftazydym/cefepim, piperacylina/tazobaktam lub karbapenem) z aminoglikozydem.

Terapię dożylną można zmienić na doustną po 3 dobach od uzyskania stabilizacji stanu klinicznego pacjenta.

Wyniki dostępnych badań klinicznych wskazują, że podanie antybiotyku w zaostrzeniu POChP zwiększa skuteczność terapii u pacjentów hospitalizowanych na OIT, natomiast w niewielkim stopniu wpływa na wyniki leczenia w warunkach ambulatoryjnych.¹³

Zapalenie płuc

Definicja

Ostre zakażenie dolnych dróg oddechowych objawia się klinicznie kaszlem, ogniskowymi objawami osłuchowymi nad polami płucnymi, gorączką, zaburzeniami oddechowymi oraz charakterystycznymi zmianami w obrazie RTG płuc. Warto dodać, że zmiany radiologiczne u osób w podeszłym wieku mogą być jedynym objawem klinicznym choroby.

Etiologia

Od lat jest niezmienna i niezależnie od wieku pacjenta główną pozycję zajmuje dwoinka zapalenia płuc (ok. 10% zachorowań przebiega z bakteriemią), dalej Mycoplasma pneumoniae (zwłaszcza u osób młodych), Haemophilus influenzae i Moraxella catarrhalis, szczególnie u osób ze współistniejącym POChP, Legionella sp. (podróże), gronkowiec złocisty, najczęściej jako powikłanie grypy, pałeczki Klebsiella pneumoniae i Acinetobacter sp. u alkoholików i osób z niedoborami odporności, z POChP oraz pacjentów z domów przewlekłej opieki. Etiologię zapaleń płuc należy poszerzyć także o szczepy gronkowców złocistych wytwarzających leukocydynę (toksynę Pantona-Valentine’a) oporne na metycylinę, tzw. CA-MRSA (community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus). Rzeczywisty udział tych drobnoustrojów w zapaleniu płuc nie jest znany nie tylko w Polsce, lecz także na świecie.^2-4 Inne rzadsze czynniki etiologiczne to Chlamydophila pneumoniae (ok. 5%), Chlamydia psittaci (kontakt z ptakami), Coxiella burnetii (farmerzy), a także wirusy. Częstość zapaleń płuc o etiologii wirusowej jest nieznana, a zakażenia te często mogą mieć charakter mieszany z udziałem bakterii. W aspiracyjnym zapaleniu płuc znaczącą rolę odgrywają bakterie jamy ustnej, zwłaszcza Streptococcus milleri oraz beztlenowce. Ten typ zapalenia płuc stwierdza się u pacjentów z zaburzeniami połykania lub świadomości.

Lekooporność

Wśród Streptococcus pneumoniae występują szczepy wielooporne, tj. oporne na penicyliny, makrolidy, tetracyklinę i kotrimoksazol (DRSP). Zapalenie płuc o etiologii DRSP można leczyć penicylinami, np. amoksycyliną lub amoksycyliną z kwasem klawulanowym w większych dawkach, dostosowanych do stopnia lekooporności wyrażającej się wartością najmniejszego stężenia hamującego (MIC – minimal inhibitory concentration) antybiotyku. Jeśli wartość MIC penicyliny dla szczepu powodującego zakażenie wynosi ≤8,0 mg/l, wówczas amoksycylinę należy stosować w dawce 1,0 g co 8 godzin.⁷

Nowa postać amoksycyliny z kwasem klawulanowym w stosunku ilościowym 16:1, tj. 2,0 g amoksycyliny z 125 mg kwasu klawulanowego, podawana co 12 godzin jest skuteczna w terapii zapalenia płuc i powoduje eradykację Streptococcus pneumoniae z wartością MIC penicyliny 4-8 mg/l.⁷ Warto podkreślić, że cefalosporyny stosowane doustnie są skuteczne w terapii zakażeń wywoływanych przez szczepy Streptococcus pneumoniae z wartością MIC penicyliny >2 mg/l, zaś makrolidy przy wartości MIC erytromycyny >0,5 mg/l. Makrolidy (klarytromycyna, azytromycyna) charakteryzują się zaledwie umiarkowaną aktywnością wobec pałeczek hemofilnych. Dwoinki Moraxella catarrhalis są oporne na penicylinę, prawie 100% szczepów wytwarza bowiem β-laktamazę, zatem w tych przypadkach skuteczne są penicyliny z inhibitorami czy też cefalosporyny II generacji oraz makrolidy. Nowe fluorochinolony, jak moksyfloksacyna i lewofloksacyna, są aktywne wobec szczepów Streptococcus pneumoniae opornych na penicylinę oraz wszystkich innych patogenów bakteryjnych dróg oddechowych, w tym pałeczki Legionella sp. Wcześniejsze stosowanie u pacjenta wyklucza ich ponowne wykorzystanie w terapii empirycznej z uwagi na szybką selekcję szczepów lekoopornych.

Objawy kliniczne zapalenia płuc

Objawy kliniczne zapalenia płuc obejmują świeże zmiany ogniskowe, duszność, przyspieszony oddech >30/min, tętno >100 uderzeń/min, gorączkę >37,8°C utrzymującą się ≥4 dni, wzrost stężenia białka C-reaktywnego (CRP – C-reactive protein; stężenie >100 mg/l oznacza także duże prawdopodobieństwo wzrostu stężenia prokalcytoniny). W przypadku wątpliwości diagnostycznych rozstrzygające jest badanie radiologiczne płuc. W przebiegu zapaleń płuc może dochodzić do powikłań, którymi obarczone są najczęściej osoby w wieku podeszłym, z poważną chorobą podstawową, jak niewydolność krążenia, POChP, cukrzyca, z objawami znacznego osłabienia, z zaburzeniami świadomości, przyjmujące glikokortykosteroidy stosowane doustnie, wcześniej hospitalizowane oraz pacjenci z chorobami nerek, wątroby lub chorobą nowotworową.

Strategia leczenia

Tabela 3. Skala CRB-65