Przypadek kliniczny

Cykl „Przypadek kliniczny” koordynowany przez prof. dr. hab. n. med. Michała Myśliwca, Kierownika Kliniki Nefrologii i Transplantologii UM w Białymstoku

Chora z ostrym uszkodzeniem nerek i białkomoczem nerczycowym

dr n. med. Anna Zawiasa, prof. dr hab. n. med. Michał Nowicki

Klinika Nefrologii, Hipertensjologii i Transplantologii Nerek, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Adres do korespondencji: dr n. med. Anna Zawiasa, Centrum Kliniczno-Dydaktyczne Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, ul. Pomorska 251, 92-213 Łódź. Tel. 42 201 44 00, 42 201 44 02, faks 42 201 44 01, e-mail: nefro@wp.pl

OPIS PRZYPADKU

Chora, lat 67, nieleczona przewlekle, została przyjęta na oddział pulmonologii z powodu pogorszonej tolerancji wysiłku z towarzyszącą dusznością wysiłkową. Objawy te narastały od około 10 dni. Do momentu hospitalizacji pacjentka nie przyjmowała długotrwale żadnych leków. Poprzedni pobyt szpitalny – czterdzieści lat wcześniej – związany był z porodem, który odbył się w sposób naturalny. Pacjentka systematycznie, raz w roku, wykonywała badania kontrolne (morfologia krwi, stężenie elektrolitów, kreatyniny, aminotransferaz w surowicy, stężenie glukozy w osoczu, badanie ogólne moczu), których wyniki były prawidłowe.

W badaniu przedmiotowym skóra pacjentki miała prawidłowe zabarwienie i ucieplenie, bez wykwitów patologicznych. Żyły szyjne były prawidłowo wypełnione, a obwodowe węzły chłonne niepowiększone. Na kończynach dolnych występowały obrzęki sięgające połowy goleni. Osłuchowo nad polami płucnymi stwierdzono ściszenie szmeru pęcherzykowego u podstawy obu płuc (u podstawy płuca prawego sięgające kąta łopatki) oraz stłumienie odgłosu opukowego w powyższej okolicy. Częstość skurczów serca była miarowa i wynosiła 80/min. Badanie przedmiotowe jamy brzusznej nie uwidoczniło odchyleń od stanu prawidłowego. Ciśnienie tętnicze było zwiększone (150/90 mmHg), diureza dobowa – 1500 ml.

Badania laboratoryjne: stężenie hemoglobiny wynosiło 15 g/dl, liczba erytrocytów 4,73 mln/mm3, liczba leukocytów 7,78 tys./mm3, płytek krwi 263 tys./mm3. Wzór odsetkowy leukocytów był prawidłowy (granulocyty obojętnochłonne stanowiły 50,2%, limfocyty 35,9%, monocyty 9,9%, eozynofile 3%, a bazofile 1% leukocytów). Wartość opadania krwinek po godzinie 29 mm, stężenie białka C-reaktywnego (CRP) 3,19 mg/l (norma <5 mg/l). Stężenie kreatyniny wynosiło 1,04 mg/dl, mocznika 61 mg/dl. Aktywności surowicze aminotransferazy alaninowej (AlAT – alanine aminotransferase) i asparaginianowej (AspAT – aspartate aminotransferase), stężenie bilirubiny, elektrolitów w surowicy było prawidłowe, podobnie jak stężenie hormonu tyreotropowego (TSH – thyroid stimulating hormone). Stężenie dimeru D wynosiło 1013,7 ng/ml, pozostałe wartości parametrów układu krzepnięcia były w granicach normy. Stwierdzono białkomocz 6,5 g/l z przygodnej porcji moczu, osad moczu był prawidłowy.

Zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej oraz tomografia komputerowa klatki piersiowej uwidoczniły płyn w obu jamach opłucnej, sięgający do przedniego odcinka V żebra po stronie prawej i do przedniego odcinka VI żebra po stronie lewej, z towarzyszącymi zmianami niedodmowo-zapalnymi podstawy po stronie prawej. Nie uwidoczniono zmian ogniskowych, sylwetka serca była nieznacznie poszerzona (ryc. 1 i 2).

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

1. Jakie mogą być najczęstsze przyczyny obecności płynu w jamie opłucnej?

a. Zapalenie płuc

2. W jakich sytuacjach klinicznych rozpoznajemy ostre uszkodzenie nerek?

a. Zwiększenie stężenia kreatyniny w surowicy o 0,3 mg/dl (26,5 μmol/l) w ciągu 24 godzin

3. Jakie mogą być czynniki ryzyka wystąpienia ostrego uszkodzenia nerek?

a. Płeć żeńska

4. W jaki sposób można zapobiegać nefropatii kontrastowej (CI-AKI – contrast--induced acute kidney injury)?

a. W pierwszej kolejności należy u każdego chorego poddawanego badaniu kontrastowemu odstawić leki z grupy inhibitorów konwertazy lub blokerów receptora angiotensyny

5. Jakie mogą być przyczyny gammapatii monoklonalnej?

a. Choroby układowe tkanki łącznej (toczeń rumieniowaty układowy, reumatoidalne zapalenie stawów)

6. Jakie powinno być właściwe postępowanie lecznicze w przypadku rozpoznania szpiczaka mnogiego?

a. Chorych na szpiczaka o powolnym przebiegu należy jedynie obserwować