Konsultacje – inni specjaliści do internistów

Pytania internisty do chirurga naczyniowego

prof. dr hab. n. med. Zbigniew Rybak

Zakład Chirurgii Eksperymentalnej i Badania Biomateriałów Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu

Adres do korespondencji: prof. dr hab. n. med. Zbigniew Rybak, Zakład Chirurgii Eksperymentalnej i Badania Biomateriałów, ul. Poniatowskiego 2, 50-326 Wrocław

Zaburzenia krążenia żylnego stanowią poważny problem medyczny. Z tego względu ważne jest upowszechnienie wiedzy o ich leczeniu.

1. Czy każdy lekarz może określić wskazania i przeciwwskazania do noszenia pończoch lub podkolanówek uciskowych we wszystkich zakresach ucisku, w przypadku zaburzeń krążenia żylnego i takie noszenie zalecić? Czy powinien pacjenta skierować do chirurga naczyniowego?

Odpowiedni ucisk pończochy dla konkretnego pacjenta z konkretnym schorzeniem może określić specjalista angiolog. Podstawą określenia stopnia ucisku jest stan krążenia w kończynie. W przypadku schorzeń tętniczych należy określić wskaźnik kostka-ramię, w przypadku schorzeń żylnych – stopień zaawansowania schorzenia według skali CEAP. W przypadku schorzeń limfatycznych zwykle jest to ucisk większy niż w przypadku schorzeń żylnych. Klasyfikacja CEAP (Clinical, Etiology, Anatomy, and Pathophysiology Classification) została opracowana w 1994 roku przez American Venous Forum (tab. 1-4).

W przypadku schorzeń żylnych najczęściej stosuje się uciski klasy 2 (30-40 mmHg), w zespole pozakrzepowym można stosować klasę 3 (40-50 mmHg), a w przypadku etiologii limfatycznej ucisk w klasie 4 (50-60 mmHg).

W przypadku gdy współistnieje choroba żylna z miażdżycą zarostową tętnic, w doborze ucisku kierujemy się wskaźnikiem kostka-ramię. Gdy wskaźnik wynosi <0,9, stosujemy 1 klasę ucisku (20-30 mmHg), a gdy wynosi <0,7, możemy zastosować ucisk profilaktyczny około 15-20 mmHg.

Przeciwwskazaniem do kompresjoterapii jest wskaźnik kostka-ramię <0,5.

2. Które sytuacje wymagają pilnego skierowania chorego z zaburzeniami krążenia żylnego do szpitala?

Pilnie należy skierować do szpitala chorego z podejrzeniem zatorowości płucnej. Objawami sugerującymi zatorowość płucną mogą być: omdlenie, duszność, stan podgorączkowy, zasinienie górnej połowy ciała. Bardzo często jednak zatorowość płucna przebiega bezobjawowo. Pilnej hospitalizacji wymaga chory z siniczym obrzękiem kończyny spowodowanym uciskiem na naczynia tętnicze (masywna zakrzepica żył głębokich kończyny) oraz gdy następuje szybka propagacja skrzepliny z układu powierzchownego do układu żył głębokich. Propagację skrzepliny najlepiej ocenić w badaniu USG lub badaniu ze środkiem kontrastowym – flebografii, w wewnątrznaczyniowym USG (IVUS – intravascular ultrasound) lub angio-NMR.

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

1. Czy każdy lekarz może określić wskazania i przeciwwskazania do noszenia pończoch lub podkolanówek uciskowych we wszystkich zakresach ucisku, w przypadku zaburzeń krążenia żylnego i takie noszenie zalecić? Czy powinien pacjenta skierować do chirurga naczyniowego?

W przypadku schorzeń żylnych najczęściej stosuje się uciski klasy 2 (30-40 mmHg), w zespole pozakrzepowym można stosować klasę 3 (40-50 mmHg), a w przypadku etiologii [...]

2. Które sytuacje wymagają pilnego skierowania chorego z zaburzeniami krążenia żylnego do szpitala?

Pilnie należy skierować do szpitala chorego z podejrzeniem zatorowości płucnej. Objawami sugerującymi zatorowość płucną mogą być: omdlenie, duszność, stan podgorączkowy, zasinienie górnej [...]

3. Które sytuacje nie wymagają skierowania chorego z zaburzeniami krążenia żylnego do specjalisty chirurgii naczyniowej?

Pilnego skierowania do specjalisty chirurgii naczyniowej nie wymaga pacjent z chorobą żylną w stadium skompensowanym (klasa C-1, C-2 według CEAP). Widoczne są wówczas [...]

4. Które leki doustne warto stosować, a których nie?

Zawsze gdy występują powikłania choroby żylnej, np. zakrzepica, stan zapalny, obrzęk, rana, należy stosować leki. Nie przeprowadzono badań, które potwierdzałyby profilaktyczną [...]

5. Czy należy stosować leki o działaniu miejscowym?

Miejscowo działające leki stosujemy w przypadku problemów skórnych, takich jak kolonizacja przez bakterie, lokalna infekcja skóry, stany zapalne skóry, alergizacja czy ubytki [...]

6. Jak postępować z chorym, u którego wystąpiło owrzodzenie?

Chorego z owrzodzeniem należy skierować do chirurga naczyniowego lub specjalisty flebologa. Należy mieć świadomość, że dzisiaj można likwidować refluks, stosując mało inwazyjne [...]

7. Kiedy kierować chorego z żylakami na zabieg operacyjny?

Wskazaniem do leczenia operacyjnego jest zdekompensowane stadium choroby żylnej. Aktualnie coraz większą rolę odgrywają wskazania kosmetyczne. Przeciwwskazaniami mogą być: brak zgody [...]

8. Kiedy wskazana jest podaż heparyny?

Heparynę podaje się chorym: ze stałymi czynnikami ryzyka choroby zakrzepowo-zatorowej (przebyta zakrzepica w przeszłości, wrodzone zmiany w składzie krwi predysponujące do zakrzepicy – [...]

9. Kiedy wskazane jest stosowanie acenokumarolu lub warfaryny u chorych z zaburzeniami krążenia żylnego?

Acenokumarol lub warfarynę stosuje się, gdy pacjent reaguje na podanie heparyny agregacją płytek krwi i tworzeniem tzw. białego zakrzepu (HIT – heparin-induced [...]

10. W jakim stopniu adekwatna podaż diuretyków z powodu niewydolności krążenia poprawia leczenie zaburzeń krążenia żylnego?

Każda terapia, która zmniejsza obrzęk kończyn, jednocześnie wpływa pozytywnie na krążenie tętnicze i żylne. Stosowanie diuretyków w zaburzeniach krążenia wpływa zatem pozytywnie na [...]