3. Które stany patologiczne sprzyjają zmniejszeniu gęstości kości u pacjentów z cukrzycą typu 1?

a. Sama cukrzyca typu 1

b. Współistnienie nadczynności tarczycy

c. Współistnienie nadczynności przytarczyc

d. Współistnienie choroby trzewnej (celiakii)

e. Wszystkie przytoczone odpowiedzi są prawdziwe

W przypadku rozpoznania zmniejszonej gęstości tkanki kostnej u młodych pacjentów pod uwagę należy wziąć wiele chorób, które mogą być przyczyną wystąpienia patologii układu kostnego. Należą do nich m.in.: nadczynność przytarczyc, tarczycy, kory nadnerczy, niedobór witaminy D, celiakia, przewlekłe choroby wątroby ze współistniejącą cholestazą, choroby reumatologiczne, a także sama cukrzyca typu 1.

Osteopenia, osteoporoza wtórna (miejscowa oraz uogólniona) mogą być powikłaniami cukrzycy. Patomechanizm zmniejszenia gęstości kości u pacjentów z cukrzycą typu 1 wciąż nie jest jasny. Dzieci, młodzież i osoby młode chorujące na cukrzycę typu 1 w momencie rozpoznania choroby często nie osiągają jeszcze swojej szczytowej masy kostnej. Niedobór insuliny, długotrwała hiperglikemia, chwiejny przebieg choroby, niedobór insulinopodobnego czynnika wzrostu 1 (IGF-1), aktywnej postaci witaminy D, mikroangiopatia, dysfunkcja czynności nerek, glikacja kolagenu macierzy kostnej oraz tlący się stan zapalny związany z nadmiernym pobudzeniem układu immunologicznego obserwowany w chorobach autoimmunologicznych mogą prowadzić do zaburzenia procesu wzrostu oraz zachwiania tworzącej się równowagi pomiędzy procesem kościotworzenia a resorpcją.⁶ Sprzyja to osteopenii, a w konsekwencji prowadzi do osteoporozy i patologicznych złamań.

Wynik densytometrii oraz przebyte niskoenergetyczne złamanie kręgosłupa wskazują u chorej na osteoporozę wtórną. Jednak ze względu na młody wiek pacjentki, wczesne zachorowanie na cukrzycę typu 1 oraz jej bardzo krótki okres trwania rozpoznanie takie budzi pewne kontrowersje. Czas trwania choroby (4 lata) nie wskazuje na to, aby właśnie cukrzyca była przyczyną wystąpienia zmniejszenia gęstości kości. Ponadto warto zaznaczyć, że u pacjentki, do momentu wystąpienia niskoenergetycznego złamania kręgosłupa, nie rozpoznano żadnych przewlekłych powikłań cukrzycy, w tym również nefropatii. Rozpoznana w wieku 19 lat nadczynność tarczycy wymagała leczenia tyreostatycznego jedynie przez rok, później nie obserwowano wahań aktywności hormonów, które powinny być leczone farmakologicznie, zarówno w zakresie hormonów tarczycy, jak i przytarczyc. Nie wiadomo jednak, jak długo występowały u chorej zaburzenia hormonalne, zanim zostały zdiagnozowane, i jak duży mogły mieć wpływ na masę kostną.

Ze względu na częste współistnienie z cukrzycą typu 1 innych zaburzeń o podłożu autoimmunologicznym, niskie BMI (19,3 kg/m²) oraz brak jednoznacznej przyczyny zmniejszenia gęstości tkanki kostnej u pacjentki wykonano przesiewowe badania w kierunku celiakii (przeciwciała antyendomyzjalne, antygliadynowe oraz przeciw transglutaminazie tkankowej). Na podstawie badań laboratoryjnych wykluczono chorobę trzewną. U około 5% populacji dzieci i młodzieży już w momencie rozpoznania cukrzycy potwierdza się obecność choroby trzewnej.⁷ Często przebieg celiakii jest bezobjawowy, nie prowadzi do niedożywienia i związanych z nim powikłań, przez co nie jest ona brana pod uwagę podczas rozważań diagnostycznych u młodych pacjentów z cukrzycą typu 1.⁸ Na podstawie historii choroby kobiety, badania przedmiotowego oraz badań laboratoryjnych nie stwierdzono współistnienia tych chorób. Nie można jednak wykluczyć u pacjentki łagodnej postaci choroby trzewnej w dzieciństwie, w okresie najintensywniejszego okresu wzrostu masy kostnej.

Z powodu tak dużych wątpliwości dotyczących przyczyny powstania zmniejszenia masy kostnej u pacjentki zadecydowano o rozpoznaniu osteopenii, wstrzymując się od dokonania ostatecznego rozpoznania osteoporozy wtórnej, na którą wskazuje wynik badania densytometrycznego. Zgodnie z wytycznymi National Osteoporosis Foundation i WHO u kobiety na podstawie wykonanego badania DEXA wyznaczono Z-score oraz wyliczono bezwzględne ryzyko złamania w ciągu 10 lat, które wynosiło 10-20% (ryzyko średnie).^5,9 U pacjentów, u których 10-letnie ryzyko złamania wynosi 10% (niskie) lub waha się w granicach 10-20% (średnie), stosuje się wyłącznie profilaktykę.^5,9 Podobnie postąpiono w przypadku opisywanej chorej – zalecono zwiększenie aktywności fizycznej, włączono suplementację preparatami wapnia (dawka 1000-1500 mg/24 h) oraz witaminą D (dawka 400-800 j./24 h). Pomimo braku ostatecznego rozpoznania osteoporozy, uwzględniając przebyte złamanie niskoenergetyczne, rozważono włączenie leczenia farmakologicznego (bisfosfoniany), od którego odstąpiono z powodu zajścia pacjentki w ciążę.

Dotychczas poza przypadkiem naszej chorej nie opublikowano w piśmiennictwie medycznym przypadku złamania niskoenergetycznego kręgosłupa w przebiegu hipoglikemii u kobiety z krótkotrwałą cukrzycą typu 1. Przypadek ten dowodzi, że ryzyko zmniejszenia gęstości tkanki kostnej i wystąpienia złamania kręgosłupa jest duże, nawet u pacjentów z krótkim wywiadem chorobowym. W przypadku bólów pleców czy też kręgosłupa występujących po ciężkiej hipoglikemii, do której doszło w czasie snu, konieczne jest przeprowadzenie diagnostyki obrazowej. Wydaje się również, że warto u młodych chorych wykonywać badania densytometryczne już w momencie rozpoznania cukrzycy, a następnie zalecać regularne kontrole w celu wczesnego zdiagnozowania osteopenii i osteoporozy wtórnej, co w konsekwencji może zmniejszyć ryzyko złamania i wpłynąć na jakość życia pacjentów.

Prawidłowe odpowiedzi: 1. e, 2. b, 3. e.