Farmakoterapia

Cykl „Farmakoterapia” koordynowany przez prof. dr. hab. n. med. Marka Droździka, Kierownika Katedry Farmakologii Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie

Dawkowanie leków u osób z otyłością

lek. Magdalena Wójcicka

dr hab. n. med. Marlena Broncel 

Klinika Chorób Wewnętrznych i Farmakologii Klinicznej, Szpital im. W. Biegańskiego, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Adres do korespondencji: dr hab. med. Marlena Broncel, Klinika Chorób Wewnętrznych i Farmakologii Klinicznej, Uniwersytet Medyczny w Łodzi, Szpital im. W. Biegańskiego, ul. Kniaziewicza 1/5, 91-347 Łódź. E-mail: marlena.broncel@umed.lodz.pl

Otyłość ma wpływ na procesy dystrybucji, metabolizmu i wydalania substancji leczniczych. Leczenie chorych otyłych wymaga nie tylko bardzo wnikliwej oceny stanu klinicznego, ale również znajomości właściwości farmakokinetycznych substancji leczniczych.

CELE ARTYKUŁU

Po przeczytaniu artykułu Czytelnik powinien umieć:

• omówić wpływ otyłości na farmakokinetykę i farmakodynamikę najczęściej stosowanych leków

• przedstawić strategię dawkowania leków u osób z otyłością

• wymienić przykłady leków niewymagających zmiany dawki u osób z otyłością

• wymienić przykłady leków wymagających zwiększenia dawki u osób z otyłością

Leczenie pacjentów otyłych nastręcza sporo problemów. Z jednej strony dotyczy to leków, które mogą powodować przyrost masy ciała (tab. 1), z drugiej zaś nadmiar tkanki tłuszczowej istotnie zmienia właściwości farmakokinetyczne wielu substancji leczniczych. Otyłość wpływa w największym stopniu na procesy dystrybucji, metabolizmu i wydalania substancji leczniczych. Oznacza to, że dawka standardowa dla pacjenta o masie ciała 70 kg wcale nie musi być dawką skuteczną i bezpieczną dla osoby otyłej.

WCHŁANIANIE

Dotychczas nie wykazano wpływu otyłości na procesy uwalniania i wchłaniania leków, ale należy podkreślić, że dużą rolę może odgrywać rodzaj diety, jaką stosuje otyły pacjent.

Z badań wynika, że skład jakościowy i ilościowy pożywienia osób otyłych jest nieprawidłowy: przeważają produkty kwasotwórcze (mięso, wędliny, jaja), małe jest spożycie ciemnego pieczywa, surowych owoców i warzyw.1 Taka dieta może wpływać na zmiany pH treści pokarmowej. Niskie pH soku żołądkowego spowoduje zwiększenie wchłaniania leków o odczynie kwaśnym, takich jak kwas acetylosalicylowy, ampicylina, streptomycyna, barbiturany, atropina, warfaryna, fenytoina, karbamazepina, fenobarbital, sulfonamidy, a zmniejszenie wchłaniania leków zasadowych: morfiny, petydyny, kodeiny, efedryny, propranololu, imipraminy, amitryptyliny, teofiliny, erytromycyny (tab. 2).2-6

Pokarm bogatotłuszczowy zwiększa wchłanianie leków przeciwgrzybiczych (gryzeofulwiny), przeciwpasożytniczych (albendazolu, mebendazolu), trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych (TLD) oraz silnie lipofilnych β-adrenolityków (propranololu, metoprololu).3-6

Z otyłością związana jest również osłabiona motoryka przewodu pokarmowego, wydłużony czas opróżniania żołądka i jelit z pokarmu, przez co zwiększyć się może wchłanianie spironolaktonu, doustnych leków przeciwkrzepliwych – antagonistów witaminy K, digoksyny, fenytoiny, karbamazepiny, nitrofurantoiny.2-5 W praktyce klinicznej oznacza to, że u otyłych pacjentów nie należy spodziewać się dużych terapeutycznych dawek tychże leków.

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

DYSTRYBUCJA

U osób otyłych zwiększa się nie tylko tkanka tłuszczowa, ale również wielkość i masa organów wewnętrznych, beztłuszczowa masa ciała (LBM – lean body [...]

METABOLIZM

Metabolizm leku to wszystkie przemiany (reakcje utleniania, hydrolizy, sprzęgania z kwasem glukuronowym, siarkowym, glutaminowym) prowadzące do powstania substancji nieaktywnej farmakologicznie, gotowej do [...]

WYDALANIE

U osób otyłych zwiększa się masa nerek, liczba nefronów i w konsekwencji filtracja kłębuszkowa.12 Badania dowodzą istnienia wyższego klirensu kreatyniny u otyłych.13 Należy również pamiętać, [...]

Heparyny drobnocząsteczkowe

Uwaga: w celu monitorowania skuteczności i bezpieczeństwa terapii u osób z BMI >35 kg/m2 sugerowane jest oznaczanie aktywności anty-Xa po upływie około 4 godzin od [...]

Doustne antykoagulanty

W przypadku warfaryny i acenokumarolu nie powinno się stosować dużych terapeutycznych dawek u otyłych pacjentów. Należy pamiętać o wpływie diety bogatotłuszczowej, często stosowanej przez otyłych [...]

Leki przeciwpłytkowe

U pacjentów otyłych częściej niż u pacjentów z prawidłową masą ciała obserwuje się oporność na standardowe dawki kwasu acetylosalicylowego i klopidogrelu.18,19 Przypuszcza się, że endokannabinoidy, [...]

Digoksyna

Jest lekiem hydrofilnym, o dużej objętości dystrybucji i powinowactwie do mięśnia sercowego. U osób otyłych nie wymaga zmiany dawkowania. Wskazana kontrola stężenia leku we [...]

β-adrenolityki

Na podstawie danych farmakokinetycznych wydawać by się mogło, że dawki lipofilnych β-adrenolityków (propranololu, metoprololu) u pacjentów otyłych powinny być znacznie wyższe niż [...]

Werapamil, diltiazem

Objętość dystrybucji (Vd) werapamilu, diltiazemu podanego osobom otyłym znacznie się zwiększa, klirens leków się nie zmienia, wydłuża się natomiast okres półtrwania.7,8 [...]

Amiodaron

Jest lekiem antyarytmicznym wysoce skutecznym, ale niestety obciążonym licznymi poważnymi działaniami niepożądanymi, głównie ze strony tarczycy, płuc i narządu wzroku. Z punktu widzenia [...]

Antybiotyki

Do tej grupy leków należą cyklosporyna, takrolimus, inhibitory proteaz (indynawir, rytonawir), antagoniści wapnia (amlodypina, felodypina, nifedypina) oraz statyny (atorwastatyna, lowastatyna). Dawki [...]

Leki – substraty dla CYP3A4

Do tej grupy leków należą cyklosporyna, takrolimus, inhibitory proteaz (indynawir, rytonawir), antagoniści wapnia (amlodypina, felodypina, nifedypina) oraz statyny (atorwastatyna, lowastatyna). Dawki [...]

Morfina

Zlecając morfinę osobie z BMI >50 kg/m2, należy pamiętać, że lek ten w otyłości wykazuje zwiększoną Vd, zmniejszony metabolizm i dłuższy czas wydalania.8,24 Ponadto [...]

Benzodiazepiny

Są to leki silnie lipofilne, o dużym powinowactwie do tkanki tłuszczowej, zwiększonej Vd u osób otyłych. Ze względu na fakt, że są metabolizowane [...]

Karbamazepina, fenytoina

Są silnie lipofilnymi lekami o zwiększonym Vd, wydłużonym t1/2 i zmniejszonym klirensie. Dawkę ustala się, opierając się na IBW. Istotna jest kontrola stężenia [...]

Teofilina

Pomimo że jest lekiem lipofilnym, nie wykazuje powinowactwa do tkanki tłuszczowej. Dawkę doustną ustala się na podstawie IBW: dawka nasycająca 5 [...]

Propofol, fentanyl, alfentanyl, atrakurium, cisatrakurium, rokuronium

Wśród zagadnień anestezjologicznych w odniesieniu do osób otyłych wymieniane są zalecenia podania w premedykacji ranitydyny, cymetydyny ze względu na wzmożone wydzielanie kwasu solnego. [...]

Podsumowanie

Do tej pory nie ma jakichkolwiek jednoznacznych wytycznych dotyczących dawkowania leków u pacjentów otyłych. U takich chorych leczenie, aby było skuteczne i bezpieczne, wymaga [...]