Przypadek kliniczny

Cykl „Przypadek kliniczny” koordynowany przez prof. dr. hab. n. med. Michała Myśliwca, Kierownika Kliniki Nefrologii i Transplantologii UM w Białymstoku

61-letni pacjent z dusznością – trudny przypadek kliniczny

lek. Marcin Wełnicki
dr hab. n. med. Artur Mamcarz

III Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii II Wydziału Lekarskiego, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Adres do korespondencji: lek. Marcin Wełnicki, III Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii WUM, ul. Solec 93, 00-382 Warszawa

OPIS PRZYPADKU

61-letni mężczyzna zgłosił się do internisty dyżurującego w ramach nocnej pomocy lekarskiej (NPL) z powodu duszności, bólu w klatce piersiowej oraz znacznego pogorszenia tolerancji wysiłku. Stan pacjenta wyraźnie pogorszył się w ciągu 48 godzin poprzedzających wizytę w gabinecie NPL. Początkowo dominującym objawem był suchy kaszel, ogólne złe samopoczucie oraz podwyższona ciepłota ciała (maksymalna zarejestrowana przez pacjenta temperatura ciała – 38,9°C). Ból w klatce piersiowej lokalizuje się w okolicy międzyłopatkowej oraz w okolicy lewego łuku żebrowego, pacjent opisuje ból jako ostry, nasilający się przy głębokim wdechu oraz przy poruszaniu lewą kończyną górną. Ból wystąpił kilka godzin przed zgłoszeniem się chorego do lekarza, nasilenie bólu jest zmienne, w zasadzie pacjent czuje jednak ciągły dyskomfort. Chory neguje związek dolegliwości bólowych z wysiłkiem fizycznym, neguje typową dla dolegliwości wieńcowych lokalizację oraz promieniowanie. Wyraźnie akcentuje jednak, że martwi się, czy ból nie ma charakteru zawałowego. Pogorszenie tolerancji wysiłku oraz uczucie duszności pacjent wiąże z płytszym oddychaniem wynikającym z obawy przed nasileniem się dolegliwości bólowych. Chory neguje duszność typu ortopnoe, twierdzi jednocześnie, że lepiej jest mu oddychać, gdy leży na lewym boku.

Pacjent nie pali i nigdy nie palił papierosów, neguje choroby przewlekłe poza nadciśnieniem tętniczym (farmakoterapia od około 5 lat: ramipryl 10 mg/24 h, amlodypina 5 mg/24 h, nebiwolol 5 mg/24 h) oraz chorobą zwyrodnieniową stawów kręgosłupa – przed 3 laty przebył operację ortopedyczną związaną z ciężką, wielopoziomową dyskopatią odcinka szyjnego kręgosłupa. Pacjent neguje alergie. Chory jest otyły (otyłość brzuszna BMI 36 kg/m2).

Lekarz NPL określił stan chorego jako średni. Wartość ciśnienia tętniczego w chwili konsultacji wynosiła 100/60 mmHg, rytm serca był miarowy, o częstości 95/min. Ciepłota ciała wynosiła 39,0°C. Klinicznie bez cech duszności spoczynkowej. W badaniu przedmiotowym stwierdzono dyskretne ściszenie szmeru pęcherzykowego nad podstawą lewego płuca. Drżenie piersiowe opisano jako prawidłowe i symetryczne, wypuk jako jawny, zaznaczając jednak, że interpretacja opukiwania w dolnych polach płucnych była utrudniona przez obfitą tłuszczową tkankę podskórną. Tony serca były głuche, akcentacja trudna do oceny, rytm serca miarowy – tachykardia. Klatka piersiowa była uciskowo niebolesna, bez bolesności przy palpacji kręgosłupa szyjnego i piersiowego, w orientacyjnym badaniu nie stwierdzono również nadmiernego napięcia mięśni grzbietu. Gardło bez cech infekcji. Brzuch wysklepiony powyżej klatki piersiowej był miękki, niebolesny, bez objawów otrzewnowych, bez oporów patologicznych. Nie stwierdzono obrzęków kończyn dolnych.

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

1. Na podstawie wywiadu oraz przeprowadzonego badania przedmiotowego w przypadku opisanego pacjenta należało:

a. Rozpoznać zapalenie płuca lewego, zaordynować amoksycylinę z kwasem klawulanowym w ramach empirycznej antybiotykoterapii oraz zalecić kontrolną wizytę u lekarza rodzinnego po zakończeniu antybiotykoterapii [...]

2. Na podstawie wykonanych dodatkowych badań oraz wywiadu i badania przedmiotowego w opisywanej sytuacji należało:

a. Podtrzymać rozpoznanie lewostronnej pleuropneumonii i zdecydować o ambulatoryjnym leczeniu (zalecenie empirycznej antybiotykoterapii). Zmiany w zapisie EKG są wyrazem przerostu i przeciążenia lewej komory serca, [...]

3. Jakie badania dodatkowe należało wykonać na SOR-ze w pierwszej kolejności w celu potwierdzenia podejrzenia zatorowości płucnej?

a. Oznaczenie stężenia dimeru D

4. Jakie postępowanie terapeutyczne należało zastosować u opisywanego chorego?

a. Niezwłocznie rozpocząć leczenie przeciwkrzepliwe za pomocą podskórnych iniekcji heparyny drobnocząsteczkowej

Komentarz

Duszność jest objawem wielu schorzeń, a diagnostyka różnicowa często nie jest prosta. W opisywanym przypadku sytuacja kliniczna okazała się bardzo dynamiczna, a podjęcie pochopnej [...]