Egzamin z medycyny

Codziennie zdajesz egzamin z medycyny

Pytania przygotował dr n. med. Piotr Jędrusik

Klinika Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii WUM

Adres do korespondencji: dr n. med. Piotr Jędrusik, Klinika Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii WUM, ul. Banacha 1a, 02-097 Warszawa

Ten dział jest wzorowany na pytaniach z trzeciego etapu egzaminu USMLE® (United States Medical Licensing Examination®). USMLE® jest trójstopniowym egzaminem, którego pierwsze dwa etapy zdawane są podczas studiów, natomiast ostatni, trzeci etap – zwykle podczas rezydentury. W Stanach Zjednoczonych pozytywny wynik tego egzaminu jest warunkiem uzyskania licencji na wykonywanie zawodu lekarza. Taka metoda sprawdzania wiedzy i umiejętności jest najbardziej wartościowa w edukacji medycznej. Stosuje ją również American Board of Internal Medicine® – instytucja przeprowadzająca w Stanach Zjednoczonych egzamin specjalizacyjny z chorób wewnętrznych. Do takiej formy zadawania pytań dąży się także podczas przygotowania egzaminów specjalizacyjnych w Polsce.

1. Do lekarza zgłosiła się 60-letnia kobieta ze świeżo wykrytym nadciśnieniem tętniczym, której ojciec zmarł nagle na zawał mięśnia sercowego w wieku 50 lat. Ciśnienie tętnicze (RR; średnia z 2 wizyt po 3 pomiary) wynosi 153/95 mmHg. Pacjentka jest niepaląca, pracuje jako urzędniczka, prowadzi siedzący tryb życia, dosala potrawy. Wskaźnik masy ciała (BMI – body mass index) wynosi 28 kg/m2, a obwód pasa 82 cm. Na dnie oczu stwierdzono niewielkie zmiany ocenione jako I/II okres retinopatii nadciśnieniowej. Wyniki badań laboratoryjnych są następujące: kreatynina 0,8 mg/dl (szacunkowy wskaźnik filtracji kłębuszkowej [eGFR – estimated glomerular filtration rate] >60 ml/min/1,73 m2), glukoza na czczo 108 mg/dl, po 2 godzinach doustnej próby obciążenia glukozą 152 mg/dl, cholesterol całkowity 180 mg/dl, cholesterol HDL 55 mg/dl, cholesterol LDL 98 mg/dl, triglicerydy 134 mg/dl. U pacjentki nie stwierdza się innych czynników ryzyka, powikłań narządowych ani chorób współistniejących. Jakie postępowanie będzie zgodne z najnowszymi zaleceniami ESH/ESC (European Society of Cardiology/European Society of Hypertension) oraz PTNT (Polskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego)?

a. Należy przeprowadzić całodobowy pomiar ciśnienia tętniczego w celu potwierdzenia rozpoznania nadciśnienia

b. Ponowna ocena za 3 miesiące, przez ten czas chora powinna mierzyć ciśnienie tętnicze w domu i prowadzić dzienniczek pomiarów

c. Próba postępowania niefarmakologicznego przez 1-2 miesiące; jeżeli nie uzyska się wartości ciśnienia tętniczego <140/90 mmHg, to wskazana jest farmakoterapia hipotensyjna

d. Próba postępowania niefarmakologicznego przez pół roku; jeżeli nie uzyska się wartości ciśnienia tętniczego <140/90 mmHg, to wskazana jest farmakoterapia hipotensyjna

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Komentarz:

Jest to pacjentka z nadciśnieniem 1 stopnia oraz dwoma czynnikami ryzyka (obciążające wywiady rodzinne, upośledzona tolerancja glukozy), bez powikłań narządowych i chorób układu [...]

Komentarz:

Pacjentka ma źle kontrolowane ciśnienie tętnicze, ale na razie nie można rozpoznać nadciśnienia opornego (nie otrzymuje trzech leków w pełnych dawkach). Samo [...]

Komentarz:

Pacjentka wymaga diagnostyki przede wszystkim w kierunku pierwotnego hiperaldosteronizmu. Ustalenie rozpoznania biochemicznego wymaga oceny stężenia aldosteronu we krwi oraz aktywności reninowej osocza [...]

Komentarz:

Szacunkowy wskaźnik filtracji kłębuszkowej (eGFR) u tego chorego wynosi około 50 ml/min/1,73 m2 (według wzoru Modification of Diet in Renal Disease [MDRD] [...]

Komentarz:

Pomimo podeszłego wieku i stosowania terapii wielolekowej intensyfikacja leczenia jest zalecana – docelowe ciśnienie skurczowe wynosi 140-150 mmHg. W leczeniu nadciśnienia opornego nie [...]

Komentarz:

Zgodnie z wytycznymi u tego pacjenta można od początku leczenia zastosować 2 leki hipotensyjne (ciśnienie tętnicze jest wyższe od docelowego o >20/10 mmHg), natomiast [...]

Komentarz:

Jest to pacjent z nadciśnieniem tętniczym 1 stopnia, z cechami aktywacji układu współczulnego, bez zespołu metabolicznego (BMI 23 kg/m2), diuretyki tiazydowe są przeciwwskazane [...]

Komentarz:

Pacjent wymaga intensyfikacji leczenia, ale jednocześnie warto uprościć schemat leczenia, zmniejszając liczbę tabletek przyjmowanych przez chorego. Biorąc pod uwagę średnie wartości [...]