Przypadek kliniczny
Chora z zatorowością płucną maskowaną obrazem zawału mięśnia sercowego
dr n. med. Olga Kruszelnicka
OPIS PRZYPADKU
Chora, lat 73, uprzednio nieleczona kardiologicznie, została przyjęta do szpitala z trwającym około jednej godziny zamostkowym bólem w klatce piersiowej o charakterze uczucia ciężaru, bez innych towarzyszących dolegliwości. W badaniu przedmiotowym stwierdzono wyrównany układ krążenia; ciśnienie tętnicze wynosiło 120/70 mmHg. W zapisie EKG z nieprawidłowości obserwowano ujemne załamki T w odprowadzeniach II, III, aVF, V2-V6 (rycina 1).
Wartość troponiny T była podwyższona do 0,59 ng/ml przy normie do 0,014 ng/ml. Stężenia kinazy kreatynowej (CK – creatine kinase) i jej frakcji MB pozostawały prawidłowe. Rozpoznano zawał mięśnia sercowego bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI – non-ST elevation myocardial infarction). W trybie pilnym zakwalifikowano chorą do koronarografii. W badaniu nie stwierdzono zmian w naczyniach nasierdziowych.
Na podstawie obrazu klinicznego oraz ujemnego wyniku koronarografii wysunięto podejrzenie zatorowości płucnej i wykonano tomografię komputerową klatki piersiowej (angio-TK) w algorytmie zatorowości (rycina 2).
W badaniu tomografii komputerowej rozpoznano zator tętnicy płucnej typu jeździec, tj. obejmujący podział pnia płucnego.
Do zapamiętania
Stany, w których może dojść do wzrostu wartości troponiny z towarzyszącymi dolegliwościami w klatce piersiowej:
- zawał mięśnia sercowego wskutek pęknięcia blaszki lub zakrzepu
- zatorowość płucna
- „uszkodzenie mięśnia sercowego” np. polekowe, po narkotykach, związane z zabiegiem na sercu
- zatorowość wieńcowa lub zapalenie naczyń wieńcowych, lub dysfunkcja śródbłonka wieńcowego, lub skurcz tętnicy wieńcowej, lub choroby układowe – amyloidoza
- niewydolność serca
- arytmie (tachy- i bradyarytmie)
- wstrząs kardiogenny, hipowolemiczny lub septyczny
- wada serca w fazie niewyrównania układu krążenia
- ciężka niedokrwistość
- nadciśnienie tętnicze z przerostem lub bez przerostu mięśnia sercowego
- rozwarstwienie aorty
- kardiomiopatia przerostowa
- ciężka niewydolność oddechowa
Badanie EKG nie przedstawiało zmian uznanych za dość swoiste dla zatorowości płucnej (blok prawej odnogi, SIQIIITIII). RTG klatki piersiowej również nie uwidoczniło cech zatorowości (nieswoistych: niedodmy, zagęszczeń śródmiąższowych, płynu w opłu...
