Przypadek kliniczny

Cykl „Przypadek kliniczny” koordynowany przez prof. dr. hab. n. med. Michała Myśliwca, Kierownika Kliniki Nefrologii i Transplantologii UM w Białymstoku

Chora z zatorowością płucną maskowaną obrazem zawału mięśnia sercowego

dr n. med. Olga Kruszelnicka

Klinika Choroby Wieńcowej i Niewydolności Serca Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego

Adres do korespondencji: dr n. med. Olga Kruszelnicka, Klinika Choroby Wieńcowej i Niewydolności Serca, Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego, Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II, ul. Prądnicka 80, 31-202 Kraków.

OPIS PRZYPADKU

Chora, lat 73, uprzednio nieleczona kardiologicznie, została przyjęta do szpitala z trwającym około jednej godziny zamostkowym bólem w klatce piersiowej o charakterze uczucia ciężaru, bez innych towarzyszących dolegliwości. W badaniu przedmiotowym stwierdzono wyrównany układ krążenia; ciśnienie tętnicze wynosiło 120/70 mmHg. W zapisie EKG z nieprawidłowości obserwowano ujemne załamki T w odprowadzeniach II, III, aVF, V2-V6 (rycina 1).

Wartość troponiny T była podwyższona do 0,59 ng/ml przy normie do 0,014 ng/ml. Stężenia kinazy kreatynowej (CK – creatine kinase) i jej frakcji MB pozostawały prawidłowe. Rozpoznano zawał mięśnia sercowego bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI – non-ST elevation myocardial infarction). W trybie pilnym zakwalifikowano chorą do koronarografii. W badaniu nie stwierdzono zmian w naczyniach nasierdziowych.

Na podstawie obrazu klinicznego oraz ujemnego wyniku koronarografii wysunięto podejrzenie zatorowości płucnej i wykonano tomografię komputerową klatki piersiowej (angio-TK) w algorytmie zatorowości (rycina 2).

W badaniu tomografii komputerowej rozpoznano zator tętnicy płucnej typu jeździec, tj. obejmujący podział pnia płucnego.

Do zapamiętania

Stany, w których może dojść do wzrostu wartości troponiny z towarzyszącymi dolegliwościami w klatce piersiowej:

  • zawał mięśnia sercowego wskutek pęknięcia blaszki lub zakrzepu
  • zatorowość płucna
  • „uszkodzenie mięśnia sercowego” np. polekowe, po narkotykach, związane z zabiegiem na sercu
  • zatorowość wieńcowa lub zapalenie naczyń wieńcowych, lub dysfunkcja śródbłonka wieńcowego, lub skurcz tętnicy wieńcowej, lub choroby układowe – amyloidoza
  • niewydolność serca
  • arytmie (tachy- i bradyarytmie)
  • wstrząs kardiogenny, hipowolemiczny lub septyczny
  • wada serca w fazie niewyrównania układu krążenia
  • ciężka niedokrwistość
  • nadciśnienie tętnicze z przerostem lub bez przerostu mięśnia sercowego
  • rozwarstwienie aorty
  • kardiomiopatia przerostowa
  • ciężka niewydolność oddechowa

Badanie EKG nie przedstawiało zmian uznanych za dość swoiste dla zatorowości płucnej (blok prawej odnogi, SIQIIITIII). RTG klatki piersiowej również nie uwidoczniło cech zatorowości (nieswoistych: niedodmy, zagęszczeń śródmiąższowych, płynu w opłu...

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Posumowanie

Zatorowość płucna może mieć różne postacie kliniczne, niejednokrotnie łudząco podobne do wielu często spotykanych chorób. Należy ją zawsze brać pod uwagę [...]