dr hab. n. med. Tadeusz Przybyłowski

Nie wszyscy chorzy na zapalenie płuc wymagają hospitalizacji, dlatego bardzo ważną rolę odgrywa ustalenie właściwego rozpoznania, pozwalające na określenie miejsca, sposobu i czasu trwania leczenia.

W grudniu 2014 r. brytyjski National Institute for Health and Care Excellence (NICE) opublikował zalecenia dotyczące rozpoznawania i postępowania w pozaszpitalnych oraz szpitalnych zapaleniach płuc.¹ Nie są to jedyne wytyczne postępowania w zapaleniach płuc opublikowane w ostatnich latach. Przeglądając piśmiennictwo, można sięgnąć również do wytycznych Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków z 2010 r.,² wytycznych British Thoracic Society (BTS) z 2009 r.,³ konsensusu Infectious Diseases Society of America (IDSA) oraz American Thoracic Society (ATS) z 2007 r.⁴ czy wspólnego stanowiska European Respiratory Society (ERS) oraz European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) z 2005 r.⁵ Na początku 2015 r. na stronie BTS pojawił się dokument zawierający komentarze i oficjalne stanowisko Grupy Roboczej Zapaleń Płuc.⁶ Wytyczne NICE oraz komentarz Grupy Roboczej BTS to zatem dwie najnowsze pozycje omawiające problemy diagnostyki i leczenia pozaszpitalnych (CAP – community acquired pneumonia) oraz wewnątrzszpitalnych zapaleń płuc (HAP – hospital acquired pneumonia) i chociażby z tego powodu warto omówić najistotniejsze zagadnienia w nich poruszone. W opracowaniu NICE zawarto 27 rekomendacji, z czego 23 odnoszą się bezpośrednio do CAP, 3 poświęcone są wewnątrzszpitalnym zapaleniom płuc, a 1 dotyczy zakażeń dolnych dróg oddechowych, w tym również CAP.

Epidemiologia

Dane na temat zapadalności na zapalenie płuc nie zmieniły się istotnie i w krajach rozwiniętych ocenia się ją na 5-12 przypadków na 1000 osób.^7,8 Zapadalność na zapalenia płuc zwiększa się istotnie wraz z wiekiem i wśród osób >65 r.ż. szacuje się ją na 25-44/1000 osób/rok, co jest wartością około 4-krotnie wyższą niż w młodszych grupach wiekowych. Odsetek ten zwiększa się do 33-114/1000/rok u osób przebywających na stałe w domach opieki.⁹ Częstość hospitalizacji z powodu zapaleń płuc różni się w poszczególnych krajach, co zależy nie tylko od wykładników medycznych, lecz także od systemu ochrony zdrowia.

W Wielkiej Brytanii CAP jest rozpoznawane u 5-12% chorych zgłaszających się do lekarzy ogólnych z objawami sugerującymi zakażenie dolnych dróg oddechowych, z tej grupy 22-42% jest hospitalizowanych.¹ Dla porównania: w Stanach Zjednoczonych do szpitala przyjmuje się 15-59% osób,² a w Finlandii około 40%.⁸

Rozpoznanie

Zgodnie z dokumentem NICE, kliniczne rozpoznanie pozaszpitalnego zapalenia płuc ustalane jest przez lekarza ogólnego na podstawie objawów klinicznych zakażenia dolnych dróg oddechowych. Do wysunięcia podejrzenia CAP nie jest niezbędne posiadanie wyniku RTG klatki piersiowej. Na CAP mogą wskazywać nieprawidłowości w badaniu przedmiotowym sugerujące występowanie zmian ogniskowych w płucach, ciężkość choroby lub obecność innych czynników.¹ Rozpoznanie zapalenia płuc może zostać potwierdzone badaniem radiologicznym klatki piersiowej dokumentującym występowanie nowych zagęszczeń w płucach, które nie są wywołane współistnieniem innych chorób. Autorzy NICE zakażenie dolnych dróg oddechowych definiują jako ostrą chorobę (o czasie trwania ≤21 dni), przebiegającą zazwyczaj z kaszlem jako głównym objawem, któremu towarzyszy przynajmniej jeden objaw lub dolegliwość związana z dolnymi drogami oddechowymi (gorączka, odkrztuszanie, duszność, świstanie, dyskomfort lub ból w klatce piersiowej) niedająca się wytłumaczyć współistnieniem innych chorób (takich jak zapalenie zatok przynosowych lub astma). Do zakażeń dolnych dróg oddechowych zaliczono zapalenie płuc, ostre zapalenie oskrzeli oraz zaostrzenie przewlekłej obturacyjnej choroby płuc. Z praktycznego punktu widzenia ten fragment dotyczący rozpoznania jest niezmiernie istotny, pozwala bowiem, w opinii ekspertów NICE, w warunkach podstawowej opieki zdrowotnej rozpoznać pozaszpitalne zapalenie płuc bez wykonania badania radiologicznego klatki piersiowej. Zbliżony pogląd prezentuje BTS w swoich wytycznych z 2009 r.,³ jest to jednak stanowisko bardziej precyzyjne i mówi o tym, że wykonywanie RTG klatki piersiowej u chorych z podejrzeniem CAP nie jest niezbędne, chyba że:

• istnieją wątpliwości co do rozpoznania zapalenia płuc, a wykonanie badania radiologicznego jest jednym z elementów diagnostyki różnicowej i ma znaczenie dla wyboru metody postępowania
• skuteczność leczenia chorego z podejrzeniem zapalenia płuc nie jest zadowalająca
• pacjent należy do grupy ryzyka współistnienia innych chorób układu oddechowego, na przykład raka płuca.
  
  

Należy zaznaczyć, że w innych wytycznych wykonanie RTG klatki piersiowej traktowane jest raczej jako obligatoryjny element rozpoznania CAP. Taki punkt widzenia prezentują wytyczne IDSA/ATS⁴ i ERS/ESCMID.⁵ Również w polskich wytycznych zalecenie wykonywania RTG klatki piersiowej zostało ujęte w postaci rekomendacji:²

• Rekomendacja 1: Objawy kliniczne ostrego zakażenia dolnych dróg oddechowych przy niestwierdzeniu tachykardii >100/min, tachypnoë >24/min, temperatury >38°C i ogniskowych zmian osłuchowych nad płucami pozwalają na rozpoznanie ostrego zapalenia oskrzeli bez konieczności wykonywania badania radiologicznego klatki piersiowej i zastosowania antybiotyku. Rekomendacja nie dotyczy osób >75 r.ż. ze względu na odmienny przebieg kliniczny choroby i słabiej wyrażone objawy. Zapalenie płuc nie może być rozpoznawane jedynie na podstawie badania klinicznego, gdyż objawy przedmiotowe i podmiotowe nie są wystarczająco swoiste.
• Rekomendacja 2: Badanie radiologiczne klatki piersiowej jest metodą z wyboru dla ustalenia rozpoznania zapalenia płuc u dorosłych. Wskazaniem do wykonania badania radiologicznego klatki piersiowej w różnicowaniu ostrego zapalenia oskrzeli i zapalenia płuc jest wystąpienie objawów zakażenia dolnych dróg oddechowych oraz stwierdzenie co najmniej jednego z następujących zaburzeń: tachykardii >100/min, tachypnoë >24/min, temperatury ciała >38°C lub ogniskowych zmian osłuchowych nad płucami. Rozpoznawanie zapalenia płuc i wdrażanie leczenia antybiotykiem bez potwierdzenia diagnozy w obrazie radiologicznym niepotrzebnie naraża pacjenta na wystąpienie działań niepożądanych stosowanych leków i przyczynia się do narastania lekooporności.
  
  

Eksperci NICE zajmują bardziej zdecydowane stanowisko w punkcie dotyczącym wykonywania RTG klatki piersiowej u chorych hospitalizowanych z powodu CAP. W części dotyczącej algorytmu postępowania pojawia się wyraźne stwierdzenie, że u chorych wymagających hospitalizacji z powodu CAP badania radiologiczne oraz zestaw innych najbardziej niezbędnych badań diagnostycznych powinny zostać wykonane w czasie pierwszych 4 godzin od przyjęcia, w tych samych ramach czasowych należy również rozpocząć leczenie.¹ Jest to stanowisko zgodne z opinią BTS przedstawioną w wytycznych z 2009 r.³ Zależność pomiędzy opóźnieniem rozpoczęcia terapii a śmiertelnością z powodu zapalenia płuc obserwowana była już wcześniej w dużych badaniach retrospektywnych.^10,11

Badania laboratoryjne

Opieka ambulatoryjna

Jeżeli u chorego zgłaszającego się z objawami zakażenia dolnych dróg oddechowych po badaniu klinicznym nie ustalono rozpoznania zapalenia płuc, a istnieją wątpliwości dotyczące konieczności zastosowania antybiotyku, eksperci NICE zalecają rozważenie oznaczenia stężenia białka C-reaktywnego (CRP – C-reactive protein) i uzależnienie decyzji o antybiotykoterapii od wyniku badania (dotyczy to chorych z cechami zakażenia dolnych dróg oddechowych, u których nie rozpoznano zapalenia płuc):¹

• jeżeli stężenie CRP jest <20 mg/l, nie zaleca się rutynowego stosowania antybiotykoterapii
• jeżeli stężenie CRP zawiera się w przedziale 20-100 mg/l, zaleca się opóźnione zastosowanie antybiotyku, to znaczy rozpoczęcie antybiotykoterapii w przypadku nasilenia dolegliwości
• zdecydowanie należy zastosować antybiotyk, jeżeli stężenie CRP wynosi >100 mg/l.
  
  

W wytycznych NICE nie ma innych zaleceń dotyczących konieczności wykonywania dodatkowych badań u chorych leczonych w warunkach ambulatoryjnych. Autorzy wytycznych BTS również uważają, że u większości pacjentów leczonych w warunkach ambulatoryjnych wykonywanie dodatkowych badań nie jest konieczne, wspominają jednak o przydatności pomiaru wysycenia hemoglobiny krwi tętniczej tlenem za pomocą pulsoksymetru (saturacja przezskórna – SpO₂) jako o najprostszej metodzie oceny utlenowania krwi.^3,6

Chorzy wymagający hospitalizacji

W wytycznych NICE znajduje się, przedstawiona już wcześniej, ogólna uwaga dotycząca konieczności wykonania badania radiologicznego oraz innych badań w okresie 4 godzin od przyjęcia chorego do szpitala. Autorzy nie zawarli jednak listy podstawowych badań laboratoryjnych, które powinny zostać wykonane u chorych z podejrzeniem CAP. Lista takich badań została natomiast ujęta w wytycznych BTS i obejmuje:^3,6

• zgodnie z tym, co napisano wcześniej, w celu ustalenia rozpoznania – badanie radiologiczne klatki piersiowej
• oznaczenie stężenia mocznika oraz elektrolitów w celu oceny ciężkości zapalenia płuc
• zbadanie stężenia CRP
• oznaczenie liczby krwinek białych (morfologia krwi obwodowej)
• ocenę czynności wątroby
• pomiar SpO₂ lub, jeżeli istnieją do tego wskazania, badanie gazometryczne krwi tętniczej.