Pomiar stężenia mocznika jest jednym z elementów oceny ryzyka zgonu w przebiegu zapalenia płuc z wykorzystaniem skali CURB65, o której więcej w dalszej części artykułu. Za czynnik niekorzystny uważa się zwiększenie stężenia azotu mocznika >7 mmol/l (20 mg%), co odpowiada stężeniu mocznika >42,9 mg%. Stężenie sodu i również stężenie mocznika w surowicy wykorzystywane jest do wyliczenia wskaźnika opracowanego przez Pneumonia Patient Outcomes Research Team (PORT), który pozwala na oszacowanie ryzyka zgonu z powodu zapalenia płuc i wybór najodpowiedniejszego miejsca leczenia – w warunkach ambulatoryjnych lub w szpitalu.¹²

Co prawda oznaczenie stężenia CRP nie pozwala na różnicowanie przyczyn zapalenia płuc,² ale przez autorów brytyjskich zalecane jest jako badanie stosowane do potwierdzenia rozpoznania i jako badanie wyjściowe – wymagające oceny po zastosowaniu leczenia przeciwbakteryjnego. Warto w tym miejscu zwrócić uwagę na brak wzmianki o możliwości zastosowania innych wykładników stanu zapalnego, na przykład prokalcytoniny. Wyniki badań prowadzonych w ostatnich latach sugerują, że oznaczenie stężenia prokalcytoniny może znaleźć zastosowanie w próbach różnicowania pomiędzy typową etiologią zapalenia płuc i zapaleniem wywoływanym przez florę atypową. Część autorów uważa również, że zastosowanie antybiotykoterapii modyfikowanej na podstawie analizy zmian stężenia prokalcytoniny pozwala skrócić czas takiego leczenia, zmniejszyć liczbę działań niepożądanych antybiotyków i, co więcej, pozostaje bez wpływu na śmiertelność oraz czas hospitalizacji.^13,14 Z wcześniejszych badań wiadomo, że zwiększenie liczby krwinek białych >15 tys./mm³ sugeruje zakażenie bakteryjne (szczególnie pneumokokowe), ale mniejsza ich liczba takiej etiologii nie wyklucza.¹⁵ Zwiększenie liczby krwinek białych do >20 tys./mm³ lub obniżenie do <4 tys./mm³ jest również wykorzystywane jako wykładnik ciężkości zapalenia płuc.³

Badania mikrobiologiczne

Warunki ambulatoryjne

Eksperci NICE nie zalecają rutynowego wykonywania badań mikrobiologicznych u chorych leczonych w warunkach ambulatoryjnych. Podobne stanowisko prezentuje BTS, ale w dokumencie opublikowanym w 2009 r. podano sytuacje, w których należy jednak rozważyć wskazania do badań bakteriologicznych w tej grupie pacjentów:^3,6

• u chorych niereagujących na wstępną, empiryczną antybiotykoterapię
• badanie w kierunku zakażenia przez M. tuberculosis powinno być przeprowadzone u chorych zgłaszających przewlekły produktywny kaszel, szczególnie wtedy, jeżeli towarzyszą mu: uczucie osłabienia, utrata masy ciała, nocne poty lub gdy u chorego współistnieją czynniki ryzyka gruźlicy
• w okresie zwiększonej częstości występowania zakażeń wywołanych przez Legionella lub Mycoplasma należy rozważyć oznaczenie antygenów bakterii w moczu lub badanie techniką reakcji łańcuchowej polimerazy (PCR – polymerase chain reaction) materiału pobranego z górnych lub dolnych dróg oddechowych.
  
  

Eksperci Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków² również nie zalecają rutynowego wykonywania badań bakteriologicznych u chorych na CAP, którzy nie wymagają hospitalizacji. Badania mikrobiologiczne, przede wszystkim posiew plwociny, można rozważyć w sytuacji występowania czynników ryzyka zakażenia drobnoustrojem wielolekoopornym lub przy podejrzeniu zakażenia drobnoustrojem innym niż najczęściej spotykane. Za takim ostrożnym podejściem do wykonywania badań mikrobiologicznych w warunkach ambulatoryjnych przemawiają przede wszystkim względy techniczne (próbka powinna być poddana badaniu w czasie 2 godzin od pobrania, co w warunkach ambulatoryjnych może być trudne do przeprowadzenia) oraz dane z piśmiennictwa, z których wynika, że jedynie w kilku procentach zapaleń płuc niewymagających hospitalizacji na podstawie wyników badań bakteriologicznych plwociny lub posiewów krwi udaje się zidentyfikować czynnik etiologiczny.

Chorzy wymagający hospitalizacji

Zgodnie z wytycznymi NICE rutynowe wykonywanie badań bakteriologicznych u chorych na łagodne zapalenie płuc nie jest zalecane. W przypadkach o umiarkowanym lub ciężkim przebiegu zaleca się:

• posiew plwociny i posiew krwi
• rozważenie oznaczenia antygenów Streptococcus oraz Legionella w moczu.
  
  

Autorzy wytycznych BTS^3,6 podkreślają znaczenie wykonania badań bakteriologicznych przed rozpoczęciem antybiotykoterapii. Badanie plwociny lub materiału pobranego z dolnych dróg oddechowych powinno być wykonane u każdego chorego na ciężkie zapalenie płuc oraz w przypadku niepowodzenia wstępnego leczenia empirycznego. Badanie próbki plwociny powinno obejmować nie tylko wykonanie posiewu, lecz także mikroskopową ocenę preparatu zabarwionego metodą Grama, co może dostarczyć bardzo cennych informacji o czynniku etiologicznym. Umożliwia bowiem różnicowanie pomiędzy florą Gram(+) (przykładem może być Streptococcus pneumoniae) oraz Gram(–) (przykładowo Haemophilus influenzae). W wytycznych BTS stwierdzenie o rozważeniu wskazań do oznaczenia antygenów Streptococcus w moczu w dokumencie NICE zostało zastąpione opinią, że badanie obecności antygenów Streptococcus w moczu powinno być wykonane u każdego chorego z umiarkowaną lub ciężką postacią CAP. Niezmiernie istotne jest również stwierdzenie zawarte w wytycznych BTS, że wszystkie szpitale przyjmujące chorych na CAP powinny dysponować możliwością oznaczenia antygenów Streptococcus w moczu.

Według wytycznych BTS^3,6 badania w kierunku zakażenia Legionella powinny być wykonywane w każdym przypadku ciężkiego zapalenia płuc, należy je również rozważyć w przypadkach o umiarkowanym przebiegu. U chorych na ciężką postać CAP należy rozważyć posiew materiału uzyskanego z dróg oddechowych. Ze względu na konieczność zastosowania innych podłoży hodowlanych na skierowaniu do pracowni bakteriologii należy wówczas zamieścić informacje o podejrzeniu zakażenia Legionella. W każdym przypadku pobierania materiału do badań bakteriologicznych drogą inwazyjną (np. podczas bronchoskopii) konieczne jest również wykonanie posiewu w kierunku zakażenia Legionella. W razie stwierdzenia obecności antygenu Legionella w moczu wskazane jest również badanie bakteriologiczne plwociny w celu uzyskania materiału do identyfikacji szczepu oraz badań epidemiologicznych. Podobnie jak w przypadku dostępności metod oznaczania antygenów pneumokoka każdy szpital zajmujący się leczeniem chorych na zapalenie płuc powinien mieć możliwość oznaczania antygenów Legionella w moczu.

Badania w przypadku podejrzenia zakażenia Chlamydophila pneumoniae oraz Mycoplasma pneumoniae

Autorzy zaleceń NICE w swoim dokumencie nie zawarli wskazówek dotyczących postępowania w przypadku zakażeń wywołanych przez Chlamydophila pneumoniae oraz Mycoplasma pneumoniae. Istotne informacje na ten temat można znaleźć natomiast w opracowaniu BTS.^3,6

W przypadku zakażeń wywołanych przez Chlamydophila pneumoniae zalecane jest poszukiwanie antygenu lub materiału genetycznego metodą PCR w materiale pobranym z dróg oddechowych (to wskazanie dotyczy chorych na ciężkie zapalenie płuc).^6,16 Dla pewnego rozpoznania zakażenia na podstawie wyników badań serologicznych konieczne jest wykonanie oznaczenia w dwóch próbkach w odstępie 2-3 tygodni, co znacznie utrudnia wykorzystanie tych metod w diagnostyce ostrych zakażeń.^2,4

U chorych z podejrzeniem zakażenia wywołanego Mycoplasma pneumoniae zalecane jest poszukiwanie materiału genetycznego metodą PCR w plwocinie lub wymazach z gardła. Mimo dostępności wielu metod serologicznych ich wyniki należy traktować z dużą ostrożnością ze względu na zmienną czułość oraz niezadowalającą powtarzalność.²

Ocena ciężkości zapalenia płuc

Ocena w warunkach ambulatoryjnych

Po rozpoznaniu zapalenia płuc w warunkach ambulatoryjnych należy dokonać oceny ryzyka zgonu i podjąć decyzję o miejscu dalszej opieki, to znaczy rozstrzygnąć, czy chory może być leczony w warunkach domowych, czy w celu dalszej oceny i leczenia powinien zostać skierowany do szpitala. Eksperci NICE proponują, aby w tym celu wykorzystać skalę CRB65, opracowaną w 2003 r.¹⁷ Akronim CRB65 pochodzi od ocenianych parametrów: C (confusion) – splątanie, zaburzenia świadomości; R (respiratory rate) – zwiększenie częstości oddychania ≥30/min; B (blood pressure) – obniżenie ciśnienia tętniczego: skurczowego <90 mmHg, rozkurczowego ≤60 mmHg; 65 – wiek pacjenta ≥65 lat. Wartość 0 dla danego parametru oznacza, że pacjent nie spełnia danego kryterium. W ten sposób wartość punktowa skali CRB65 zawiera się w przedziale 0-4. Na podstawie liczby uzyskanych punktów chorzy na CAP mogą zostać podzieleni na 3 grupy ryzyka zgonu z powodu zapalenia płuc:¹

• 0 pkt: niewielkie ryzyko zgonu (<1%)
• 1-2 pkt: pośrednie ryzyko zgonu (1-10%)
• 3-4 pkt: duże ryzyko zgonu (>10%).