W przypadku chorych zakwalifikowanych do grupy niewielkiego ryzyka zgonu można rozważyć dalsze leczenie w warunkach ambulatoryjnych. U pozostałych chorych, szczególnie tych otrzymujących ≥2 punkty, należy rozważyć dalszą ocenę i ewentualnie leczenie w warunkach szpitalnych.

Autorzy BTS zwracają dodatkowo uwagę na kilka zagadnień i podkreślają ich znaczenie:

• podstawową rolę w ocenie ciężkości zapalenia płuc odgrywa ocena kliniczna
• w ocenie ciężkości zapalenia płuc konieczne jest uwzględnienie nie tylko występowania oraz stopnia wyrównania lub aktywności współistniejących chorób przewlekłych, lecz także warunków socjalnych chorego
• chorzy zakwalifikowani do grupy dużego ryzyka zgonu z powodu zapalenia płuc (liczba punktów w skali CRB65 ≥3) wymagają pilnego przyjęcia do szpitala
• podejmując decyzję o leczeniu w warunkach ambulatoryjnych, w każdym przypadku należy wziąć pod uwagę warunki socjalne oraz oczekiwania chorego.

Ocena w warunkach szpitalnych

Zalecaną metodą do oceny w warunkach szpitalnych, co nie jest jednoznaczne z hospitalizacją, jest wykorzystanie skali CURB65, która od skali CRB65 różni się jednym dodatkowym punktem: U (urea) – zwiększenie stężenia azotu mocznika >7 mmol/l (20 mg%), co odpowiada stężeniu mocznika >42,9 mg%. Na podstawie liczby punktów w skali CURB65, ze względu na ryzyko zgonu, chorych można podzielić na 3 grupy:¹

• 0-1 pkt: niewielkie ryzyko zgonu (<3%)
• 2 pkt: pośrednie ryzyko zgonu (3-15%)
• 3-5 pkt: duże ryzyko zgonu (>15%).
  
  

W grupie chorych z liczbą punktów 0-1 można rozważyć dalsze leczenie ambulatoryjne. Pacjenci z liczbą punktów ≥2 powinni być leczeni w warunkach szpitalnych. U chorych z liczbą punktów ≥3 należy rozważyć leczenie na oddziale intensywnej terapii.

W zakresie oceny ryzyka zgonu w warunkach szpitalnych wytyczne NICE¹ oraz uaktualnione w 2015 r. wytyczne BTS⁶ nie różnią się istotnie między sobą.

Autorzy wytycznych Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków² w celu klasyfikacji chorych do odpowiednich kategorii ryzyka zgonu proponują zastosowanie systemu punktowego opracowanego przez PORT¹² (tab. 1, 2).

Tabela 1. System punktowy Pneumonia Patient Outcomes Research Team do oceny kategorii ryzyka zgonu w przebiegu pozaszpitalnego zapalenia płuc

Tabela 2. Kategorie ryzyka zgonu z powodu pozaszpitalnego zapalenia płuc i sugerowane miejsce leczenia

Leczenie

Łagodne zapalenie płuc

Amoksycylina według ekspertów NICE jest lekiem podstawowym, który powinien zostać zastosowany w łagodnym zapaleniu płuc. W przypadku uczulenia na penicylinę należy rozważyć zastosowanie makrolidu (według autorów wytycznych BTS – klarytromycyny) lub tetracykliny (BTS zaleca w takiej sytuacji podanie doksycykliny). U chorych na łagodne zapalenie płuc antybiotykoterapia powinna trwać 5 dni, wydłużenie czasu jej trwania można rozważyć w przypadku braku oczekiwanej poprawy po 3 dniach leczenia. Pacjentom leczonym w warunkach ambulatoryjnych należy zalecić ponowne zgłoszenie się do lekarza, jeżeli w czasie 3 dni dolegliwości nie zaczną ustępować, lub wcześniej – w razie ich nasilenia. W przypadku chorych na łagodne zapalenie płuc, leczonych ambulatoryjnie nie zaleca się stosowania fluorochinolonów, nie powinno się również przyjmować jednocześnie dwóch antybiotyków.

U chorych na łagodne zapalenie płuc wymagających hospitalizacji (NICE nie prezentuje zaleceń dla tej grupy chorych) BTS zaleca amoksycylinę podawaną doustnie. Jeżeli zastosowanie antybiotyku doustnie jest niemożliwe, należy podać dożylnie ampicylinę, penicylinę benzylową lub klarytromycynę.

Umiarkowanie ciężkie lub ciężkie zapalenie płuc

NICE w takiej sytuacji zaleca wydłużenie czasu trwania antybiotykoterapii do 7-10 dni. U chorych z rozpoznaniem umiarkowanie ciężkiego zapalenia płuc należy rozważyć wskazania do zastosowania amoksycyliny i makrolidu. U chorych na ciężkie zapalenie płuc należy rozważyć zastosowanie antybiotyku β-laktamowego z inhibitorem β-laktamazy oraz makrolidu.

W opinii autorów wytycznych BTS większość chorych wymagających hospitalizacji z powodu umiarkowanie ciężkiego CAP może być leczona drogą doustną z zastosowaniem amoksycyliny i makrolidu. Jeżeli zastosowanie antybiotyku doustnie jest niemożliwe, należy podać dożylnie ampicylinę lub penicylinę benzylową oraz klarytromycynę. W przypadku chorych nietolerujących penicyliny i makrolidów można zastosować doustnie doksycyklinę lub jeden z fluorochinolonów – lewofloksacynę lub moksyfloksacynę. W razie nietolerancji penicyliny i braku możliwości podania leków doustnie należy rozważyć zastosowanie cefalosporyny II generacji (np. cefuroksymu) lub III generacji (np. ceftriaksonu lub cefotaksymu) w skojarzeniu z klarytromycyną.

Chorzy na ciężkie zapalenie płuc powinni otrzymywać antybiotyki dożylne. Preferowane połączenie to amoksycylina z kwasem klawulanowym w połączeniu z klarytromycyną. W przypadku uczulenia na penicylinę zamiast amoksycyliny z kwasem klawulanowym można zastosować cefalosporynę II generacji (np. cefuroksym) lub III generacji (np. ceftriakson lub cefotaksym) w połączeniu z klarytromycyną.