Konsultacje – inni specjaliści do internistów

Pytania internisty do torakochirurga

dr n. med. Dariusz Wąsowski

Centrum Onkologii – Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie

Adres do korespondencji: dr n. med. Dariusz Wąsowski, Centrum Onkologii – Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie, ul. W.K. Roentgena 5, 02-781 Warszawa

Postępowanie z pacjentami zgłaszającymi objawy w obrębie klatki piersiowej wymaga dużej czujności i zlecenia odpowiednich badań diagnostycznych, które pozwolą na ustalenie właściwego rozpoznania. Często tacy pacjenci muszą zostać skierowani do szpitala w celu pogłębienia diagnostyki i wdrożenia odpowiedniego postępowania terapeutycznego.

1. Jakie są najczęstsze błędy popełniane przy nakłuciu opłucnej?

Nakłucie opłucnej wykonywane jest w celu ewakuacji płynu z jamy opłucnej. Pacjent, u którego konieczne jest przeprowadzenie punkcji, często jest osłabiony i występuje u niego znacznie nasilona duszność. Stan ogólny chorego powinien umożliwiać dobrą współpracę pacjenta z lekarzem.

Nie powinno się wykonywać nakłucia opłucnej u chorych leżących, w bardzo ciężkim stanie ogólnym, niewspółpracujących. W takich sytuacjach lepiej jest poprosić chirurga o założenie drenu do jamy opłucnej.

Błędem w tej procedurze jest niewystarczające znieczulenie miejsca nakłucia, co może skutkować niekontrolowanym poruszeniem się chorego podczas punkcji, mogącym prowadzić do skaleczenia igłą płuca lub do zaaspirowania do jamy opłucnej powietrza atmosferycznego. W zupełności wystarcza znieczulenie nasiękowe 1% roztworem lidokainy. Należy pamiętać o znieczuleniu również górnej krawędzi żebra, po którym później będzie wprowadzona właściwa igła lub kaniula do punkcji.

Punkcji nie można wykonywać za pomocą igły do iniekcji lub wenflonu (nieprzestrzeganie zasady powietrzoszczelności podczas wykonywania nakłucia). Obecnie na rynku są powszechnie dostępne zestawy do punkcji opłucnej umożliwiające bezpieczne i powietrzoszczelne wykonanie zabiegu.

2. Jak uniknąć odmy przy nakłuciu opłucnej?

Aby zabieg mógł być wykonany bezpiecznie, konieczne jest przestrzeganie następujących zasad:

  • Należy przeprowadzić rozsądną kwalifikację do zabiegu – nie w każdym przypadku stwierdzenia płynu w jamie opłucnej należy wykonywać punkcję. Na przykład przy jednoczesnym występowaniu płynu w jamie opłucnej i niedodmy płuca po tej samej stronie ryzyko odmy jest znacznie większe, a spodziewana korzyść dla pacjenta dyskusyjna.
  • Zabieg powinien być wykonany bezboleśnie. Skórę należy nakłuć w połowie szerokości żebra i kierować igłę ze znieczuleniem po górnej krawędzi żebra. Ważne jest znieczulenie okostnej żebra, po którym będzie wprowadzana igła do punkcji.
  • Zabieg musi być wykonany powietrzoszczelnie. Nie powinno się wykonywać punkcji igłą do iniekcji lub wenflonem, a jedynie z wykorzystaniem odpowiedniego zestawu przeznaczonego do takich zabiegów.

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

3. Jakie są pierwsze kroki w postępowaniu z chorym z odmą opłucnową?

Postępowanie z chorym z odmą opłucnową zależy od mechanizmu jej powstania i stanu klinicznego pacjenta. Należy jednak zawsze pamiętać, że odma opłucnowa jest stanem [...]

4. Kiedy podejrzewać ropniaka opłucnej i jakie są pierwsze kroki w postępowaniu terapeutycznym?

Ponad połowa ropniaków opłucnej powstaje wskutek powikłań zapalenia płuc. Należy pamiętać, że u około 40% chorych z pozaszpitalnym zapaleniem płuc obserwujemy wysięk opłucnowy. [...]

5. Kiedy podejrzewać ropień płuca i jakie są pierwsze kroki w postępowaniu?

Żeby rozpoznać ropień płuca, muszą być spełnione następujące warunki:

6. Kiedy guz płuca wymaga interwencji chirurgicznej?

Rak płuca jest najczęściej występującym nowotworem w Polsce. Co roku stwierdza się 21-23 tys. nowych zachorowań. Wśród chorych na raka płuca do [...]

7. Kiedy można stwierdzić, że guz płuca nie jest operacyjny?

Zły stan sprawności i ubytek masy ciała w okresie poprzedzającym rozpoznanie są złymi czynnikami rokowniczymi i mogą świadczyć o nieoperacyjności guza płuca. Występowanie chrypki i zespołu [...]

8. Jak leczyć paliatywnie guz płuca z wysiękiem do opłucnej?

U chorych z nieoperacyjnym rakiem płuca wysięk w jamie opłucnej występuje w ok. 10% przypadków. Gromadzący się płyn w jamie opłucnej powoduje nasilenie duszności i ból w klatce [...]

9. Jak rozpoznać stłuczenie płuca i czy wymaga ono leczenia?

Prawie każdy uraz klatki piersiowej może prowadzić do stłuczenia płuca. Uraz powoduje rozerwanie pęcherzyków płucnych i krwawienie wewnątrzpęcherzykowe. Pacjent zgłasza ból w klatce [...]

10. Jakie są pierwsze kroki w postępowaniu z chorym ze złamaniem żeber?

Przede wszystkim trzeba wykonać radiogram klatki piersiowej w projekcji PA i bocznej. Chorzy w dobrym stanie ogólnym, wydolni oddechowo, ze stwierdzonym w radiogramie złamaniem żebra, [...]