Dostęp Otwarty

Przypadek kliniczny

Cykl „Przypadek kliniczny” koordynowany przez prof. dr. hab. n. med. Michała Myśliwca, Klinika Nefrologii i Transplantologii UM w Białymstoku

Nietypowa przyczyna bólu kostnego u 44-letniej kobiety

OPIS PRZYPADKU

Small kostecki jerzy opt

lek. Jerzy Kostecki

Small mojsak ma%c5%82gorzata opt

spec. med. nukl. lek. Małgorzata Mojsak

Small szumowski piotr opt

spec. med. nukl. dr n. med. Piotr Szumowski

44-letnia kobieta, pracownik umysłowy, zgłosiła się do lekarza rodzinnego ze skargami na ból prawego barku, prawej połowy klatki piersiowej, prawego podudzia i stopy.

Schudła przez pół roku około 20 kilogramów bez stosowania diety. Ból nasilał się od 3 miesięcy, nieznacznie ustępował po niesteroidowych lekach przeciwzapalnych (ketoprofen 100 mg 2 razy dziennie). Pacjentka zgłaszała skłonność do szybkiego opalania się i nadwrażliwość skóry na promienie słoneczne. Poinformowała także o przebytym przed rokiem samoistnym pęknięciu kości prawego śródstopia.

Small ryc 1 opt

Rycina 1. Zmiana skórna o charakterze café au lait w lewej okolicy lędźwiowej

Badaniem fizykalnym stwierdzono miernie nasilony hirsutyzm, obecność plam o charakterze café au lait – największej na powłokach skórnych lewej okolicy lędźwiowej (ryc. 1), wyczuwalne zgrubienie końców mostkowych I i II prawego żebra, asymetrię klatki piersiowej, ograniczenie rotacji w stawach biodrowych – zwłaszcza prawym, krótszą od prawej o około 2 cm lewą kończynę dolną i lewowypukłą skoliozę odcinka lędźwiowego kręgosłupa.


W wynikach badań laboratoryjnych wykonanych ambulatoryjnie nie wykazano wzrostu parametrów ostrej fazy (białko C-reaktywne [CRP] – 1,05 mg/l, OB – 12 mm/h) ani zmian w obrazie morfotycznym krwi: liczba leukocytów [WBC – white blood cells] – 6 × 103/μl, liczba erytrocytów [RBC – red blood cells] – 4,58 × 106/μl, liczba płytek krwi [PLT – platelets] – 232 × 103/μl. W rentgenogramie klatki piersiowej stwierdzono obecność smużystego zagęszczenia miąższu płucnego w prawym polu podobojczykowym i szczycie płuca prawego, rozdęcia i nierówne obrysy żeber I i II po prawej stronie. Ze względu na obecność zmian radiologicznych w prawym płucu lekarz podstawowej opieki zdrowotnej skierował pacjentkę na oddział chorób płuc.

W szpitalu dodatkowo wykonano badanie ultrasonograficzne zmian obejmujących I i II prawe żebro i wykluczono potrzebę wykonania badania patomorfologicznego. W tomografii komputerowej klatki piersiowej uwidoczniono zmiany osteolityczne w trzonach kręgów piersiowych oraz w żebrach po prawej stronie klatki piersiowej, płuca bez zmian ogniskowych, struktury śródpiersia i duże naczynia śródpiersia prawidłowe, oskrzela drożne bez cech zwężenia oraz węzły chłonne śródpiersia i płuc bez cech limfadenopatii. U pacjentki wykluczono guza prawego płuca. Zalecono zgłoszenie się do poradni ortopedycznej.

Small 7220

Rycina 2a. Obraz RTG odcinka lędźwiowego kręgosłupa przedstawia różnorodne, plamiste obszary lityczne i sklerotyczne

Small 7219

Rycina 2b. Obraz RTG miednicy przedstawia różnorodne, plamiste obszary lityczne i sklerotyczne

Konsultujący ortopeda zalecił dalszą diagnostykę w warunkach oddziału ortopedii, gdzie wykonano badania rentgenowskie i otwartą biopsję 1/3 bliższej prawej kości udowej. W badaniach RTG wykazano zmiany o mieszanym charakterze osteosklerotycznym i osteolitycznym, mogących odpowiadać dysplazji, w końcu bliższym prawej kości udowej, kręgu L3 kręgosłupa oraz I kości prawego śródstopia. Uwidoczniono asymetrię w wysokości ustawienia bioder, z pogrubieniem kości (ryc. 2).  

Small ryc 3 opt

Rycina 3. Scyntygrafia układu kostnego wykonana 2 godziny po podaniu radiofarmaceutyku 99mTc-MDP. Widoczne liczne rozsiane ogniska hipermetaboliczne zlokalizowane prawostronnie w czaszce, żebrach, miednicy i kończynie dolnej

Pacjentka skierowana została do zakładu medycyny nuklearnej w celu wykonania scyntygrafii układu kostnego. Badanie scyntygraficzne całego ciała wykonano przy zastosowaniu radiofarmaceutyku wiążącego się z komponentem mineralnym macierzy kostnej – metylenodifosfonianu (MDP) znakowanego radioizotopem 99mTc o aktywności promieniotwórczej 750 MBq, podanym i.v. Uwidoczniono rozsiane, ogniskowe zwiększenie gromadzenia radiofarmaceutyku: w kościach czaszki, żebrach, kręgosłupie, końcu bliższym kości udowej i kości piszczelowej oraz w kościach śródstopia. Wszystkie opisywane zmiany zlokalizowane były na prawo od linii pośrodkowej ciała pacjentki. Ponadto stwierdzono łukowate wygięcie prawej kości piszczelowej, będące najprawdopodobniej wynikiem osłabienia i przeciążenia zmienionej chorobowo kości, skrócenie lewej kończyny dolnej oraz skoliozę lewowypukłą odcinka lędźwiowego kręgosłupa (ryc. 3).

Pozostałe badania laboratoryjne wykazały hipofosfatemię (P w surowicy – 0,78 mmol/l, norma 0,87-1,45 mmol/l) przy prawidłowym stężeniu wapnia całkowitego w surowicy (2,24 mmol/l, norma 2,15-2,57 mmol/l) oraz podwyższone stężenie fosfatazy zasadowej (184 j.m./l, norma 37-123 j.m./l).

Ustalenie przyczyny bólów kostnych nie zawsze jest łatwe i wymaga ścisłej współpracy lekarza rodzinnego lub internisty z reumatologiem, radiologiem, ortopedą, neurologiem, endokrynologiem i nierzadko medykiem nuklearnym. Niezbędnym narzędziem diagnostycznym stają się również badania obrazowe, w tym scyntygrafia kości.

Na podstawie wywiadu, badania przedmiotowego oraz badań dodatkowych u pacjentki można podejrzewać: