Osteomalacja

Jest to proces chorobowy przebiegający z niedostateczną mineralizacją części gąbczastej i zbitej kości. Przyczyny tego stanu związane są najczęściej z zaburzeniami w procesie przemian witaminy D w ustroju. W naszej szerokości geograficznej najczęściej występuje niedobór witaminy D spowodowany zbyt słabym nasłonecznieniem, ale również niedostateczną podażą tej witaminy. Innymi przyczynami mogą być zaburzenia wchłaniania, choroby nerek i wątroby, zaburzenia elektrolitowe oraz rzadkie wrodzone defekty metaboliczne.

Laboratoryjnie stwierdza się hipokalcemię oraz zwiększoną aktywność fosfatazy zasadowej. W przypadku chorób nerek występuje hiperfosfatemia, natomiast u osób z towarzyszącymi przewlekłymi chorobami przewodu pokarmowego dochodzi do hipofosfatemii.

Pacjenci skarżą się na bóle kostne, badaniem przedmiotowym można stwierdzić obecność deformacji kostnych, zaburzeń chodu oraz zmniejszenie siły mięśniowej.

Radiologicznie obserwuje się uogólnioną osteoporozę, której towarzyszy ścieńczenie warstwy korowej kości długich, które ulegają odkształceniom, a niekiedy złamaniom. Obecne w miejscach zniekształceń poprzeczne przejaśnienia określane są mianem stref Loosera, a uogólnione zmiany tego typu noszą nazwę zespołu Milkmanna.

W scyntygrafii kości stwierdza się, poza wyżej wymienionym objawami chorób metabolicznych, zmiany o charakterze tzw. pseudozłamań, rzadko widocznych i opisywanych w badaniach radiologicznych. Zmiany te mogą być błędnie interpretowane jako przerzuty do kości, jednak całościowy obraz jest typowy dla osteomalacji.

ZESPÓŁ McCUNE’A-ALBRIGHTA

Pierwotnie zespół McCune’a-Albrighta (MAS – McCune-Albright syndrom) był definiowany jako triada objawów: wieloogniskowa dysplazja włóknista (FD – fibrous dysplasia), występowanie na skórze plam typu café au lait (o zabarwieniu kawy z mlekiem) i przedwczesnego dojrzewania płciowego (PP – precocious puberty). Uznano jednak, że dysplazji włóknistej oraz plamom café au lait może towarzyszyć wiele innych problemów endokrynologicznych, takich jak: nadczynność tarczycy, nadnerczy czy nadmiar hormonu wzrostu. Stopień nasilenia zmian związanych z poszczególnymi komponentami zespołu może być osobniczo zmienny. Przykładowo, duże zmiany w kościach (z zaburzeniami hormonalnymi lub bez nich) mogą być związane z minimalną chorobą skóry i na odwrót. Podczas gdy MAS jest bardzo rzadkim zespołem, dysplazja włóknista dotyczy większej liczby chorych. Może mieć przebieg jednoogniskowy (70%) lub wieloogniskowy (30%). Bardzo rzadko stwierdza się przedwczesne dojrzewanie płciowe w połączeniu ze zmianami typu café au lait, przy nieobecności dysplazji włóknistej (1%). Dysplazja włóknista jest najczęstszym elementem MAS.^4,5

Dysplazja włóknista jest to nienowotworowe zaburzenie dojrzewania i przebudowy tkanki kostnej. Istotą schorzenia jest transformacja tkanki kostnej na włóknistą w jednym lub wielu miejscach szkieletu. Przyczyną choroby jest mutacja punktowa genu GNAS1 (długie ramię chromosomu 20) w trakcie rozwoju płodowego.⁶ GNAS1 koduje białko G, które za pośrednictwem cAMP warunkuje przekazywanie bodźca hormonalnego do wnętrza komórki. Na skutek mutacji dochodzi do stałej aktywacji cyklazy adenylowej i autonomicznej aktywności hormonalnej. Komórki ulegające mutacji we wczesnym okresie rozwoju embrionalnego (postzygotycznym), przed stadium gastruli, wędrują do tkanek pochodzących ze wszystkich 3 listków zarodkowych: ektodermy, mezodermy i endodermy, co prowadzi do mozaicyzmu komórkowego. Następstwem tych mutacji po urodzeniu są wielonarządowe objawy kliniczne. Mutacja genu nie jest dziedziczona.

W wyniku mutacji GNAS1 powstają nieprawidłowe osteoblasty, które są przyczyną nadmiernego wzrostu tkanki kostnej o zaburzonej architekturze. Nieprawidłowy wzrost komórek kostnych trwa skrycie przez wiele lat i bywa najczęściej rozpoznawany w dwóch pierwszych dekadach życia. Dysplazja włóknista może pojawić się w każdej kości szkieletu. Zwykle dotyczy kości długich, żeber i czaszki i prowadzi do osłabienia kości oraz podatności na złamania i zniekształcenia. Deformacje kości często dominują po jednej stronie ciała.

W badaniach radiologicznych stwierdza się umiarkowane rozdęcie kości ze znacznym ścieńczeniem warstwy korowej, bez odczynu okostnowego. Naprzemiennie występują zmiany osteolityczne i osteosklerotyczne. Obraz tkanki patologicznej może mieć charakter „matowego szkła”. W zaawansowanej postaci może dojść do wygięcia zmienionych chorobowo kości długich, co daje obraz „kija pasterskiego”.

W badaniu scyntygraficznym obszar kości dotknięty dysplazją włóknistą charakteryzuje się intensywnie zwiększonym gromadzeniem radiofarmaceutyku z powodu nasilonego metabolizmu kostnego wynikającego z przekrwienia i zwiększonej aktywności osteoblastów w zmienionej chorobowo kości. Standardowo wykonywany skan całego ciała umożliwia wykrycie wszystkich ognisk choroby.^7,8

W badaniach laboratoryjnych stwierdza się zwiększone stężenie fosfatazy zasadowej w surowicy, związane ze zwiększonym obrotem kostnym, oraz hipofosfatemię, spowodowaną bliższą tubulopatią, często towarzyszącą nadmiernej aktywacji osteoblastów.⁹

Plamy na skórze typu café au lait często mogą być pierwszym objawem choroby. Powstawanie plam od jasnobrązowych do ciemnobrązowych jest stymulowane przez hormon stymulujący melanocyty (MSH). Występowanie plam często dotyczy jednego segmentu lub jednej strony ciała i nie przekracza linii pośrodkowej ciała. Granice plam są zwykle poszarpane, w przeciwieństwie do równych obrysów zmian stwierdzanych w przebiegu neurofibromatozy.^4,5

PODSUMOWANIE

Na podstawie obrazu klinicznego, wyników badań laboratoryjnych oraz zmian opisywanych w badaniach obrazowych, a zwłaszcza ich jednostronnego występowania, rozpoznano u pacjentki wieloogniskową dysplazję włóknistą. Wynik biopsji cienkoigłowej potwierdził rozpoznanie.

W związku z występującymi u pacjentki na skórze zmianami typu café au lait oraz miernie nasilonym hirsutyzmem wstępnie rozpoznano zespół McCune’a-Albrighta. W celu diagnostyki możliwych współistniejących endokrynopatii pacjentkę skierowano na oddział endokrynologii, gdzie nie wykazano pierwotnych zaburzeń endokrynologicznych dotyczących czynności gruczołów wydzielania wewnętrznego (tarczycy, nadnerczy, jajników, przysadki). Pacjentce zaproponowano konsultację w poradni genetycznej oraz badanie w kierunku mutacji genu GNAS1. Wyniki tego badania są w trakcie opracowywania.