Najczęstsze błędy

Najczęstsze błędy w diagnostyce i leczeniu wodobrzusza

dr n. med. Joanna Raszeja-Wyszomirska

prof. dr hab. n. med. Piotr Milkiewicz

Klinika Hepatologii i Chorób Wewnętrznych Katedry Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Adres do korespondencji: prof. dr hab. n. med. Piotr Milkiewicz, Klinika Hepatologii i Chorób Wewnętrznych Katedry Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby WUM, ul. Banacha 1 A, 02-097 Warszawa. Tel./fax 22 599-1662/63

Rozwój wodobrzusza w przebiegu marskości wątroby pogarsza jakość życia chorych i ich rokowanie, jest wskazaniem do podjęcia diagnostyki i terapii, w tym rozważenia leczenia zabiegiem przeszczepienia wątroby.

Wodobrzusze to nadmierne (>150 ml), patologiczne gromadzenie się płynu w jamie otrzewnej (ryc. 1). Przyczyną tej patologii jest najczęściej marskość wątroby, ale także niewydolność serca, przerzuty nowotworowe do otrzewnej, gruźlica czy ostre zapalenie trzustki (tab. 1).1 Wodobrzusze obok encefalopatii wątrobowej i krwotoku z żylaków przełyku należy do poważnych powikłań marskości wątroby. Nawet 60% chorych ze skompensowaną marskością wątroby rozwija to powikłanie w ciągu 10 lat.2 Wodobrzusze pogarsza jakość życia chorych oraz rokowanie w marskości wątroby, niezależnie od jej wyjściowej etiologii: 15% chorych umiera w ciągu roku, a 44% w ciągu 5 lat od ujawnienia się tej patologii.2

Szczegółowo problematykę wodobrzusza w przebiegu nadciśnienia wrotnego poruszają wytyczne European Association for the Study of the Liver (EASL) z 2010 r. oraz American Association for the Study of Liver Disease (AASLD) z 2012 r.

Celem niniejszego artykułu jest zwięzłe omówienie wybranych, prawdopodobnie najczęstszych błędów i problemów w diagnostyce i leczeniu wodobrzusza u pacjentów z marskością wątroby.

Niestosowanie ograniczenia dziennego spożycia sodu

Leczenie wodobrzusza rozpoczynamy od ograniczenia spożycia sodu do 2000 mg/24 h,1 całkowitej abstynencji u pacjentów z problemem alkoholowym oraz odstawienia niesteroidowych leków przeciwzapalnych.1 To pierwsze zalecenie w odróżnieniu od pozostałych jest bardzo trudne do zrealizowania. Wytyczne europejskie mówią o ograniczeniu spożycia sodu do 80-120 mmol/24 h, co oznacza 4,6-6,9 g NaCl/24 h.3 Nie jest bynajmniej anegdotą historia, w której pacjent z trudnym do leczenia wodobrzuszem zapytany o to, czy stosuje dietę z małą ilością soli, z dumą odpowiada, że oczywiście tak, bo zaczął spożywać duże ilości ogórków małosolnych. Dużo soli zawierają również jakże popularne ostatnio produkty określane potocznie jako „zupki chińskie” oraz np. konserwy mięsne. Zatem zachowując realizm, musimy liczyć się z tym, że nie osiągniemy wielkich sukcesów w ograniczaniu przez pacjenta spożycia soli. Dodatkowo restrykcyjne ograniczanie soli sprawia, że posiłki są niesmaczne, co pogłębia stopień niedożywienia u chorych i nasila kacheksję.

Rozpoczynanie terapii od diuretyku pętlowego

Podstawowym błędem w farmakoterapii wodobrzusza u chorych z nadciśnieniem wrotnym jest rozpoczynanie jej od diuretyków pętlowych, zwłaszcza we wlewie ciągłym. Retencja nerkowa sodu w przebiegu marskości wątroby w dużej mierze wynika ze wzmożonej j...

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Ograniczanie spożycia płynów przy prawidłowym stężeniu sodu w surowicy

Nie powinno się ograniczać spożycia płynów u chorych z prawidłowym stężeniem sodu w surowicy.1 Wytyczne europejskie mówią o braku wskazań do ograniczania spożycia płynów u pacjentów [...]

Brak częstej kontroli parametrów wydolności nerek i dobowego wydalania sodu z moczem

Warunkiem kumulacji płynu w jamie otrzewnej jest istnienie nadciśnienia wrotnego oraz niemożność wydalenia z moczem odpowiedniej ilości sodu, co prowadzi do dodatniego bilansu [...]

Niewykonywanie nakłucia diagnostycznego przy pierwszym epizodzie wodobrzusza

Diagnostyka różnicowa u chorego z wodobrzuszem wymaga przeprowadzenia szczegółowego wywiadu, badania fizykalnego, badania ultrasonograficznego oraz badań laboratoryjnych. Badania te powinny uwzględnić funkcję wątroby, [...]

Opóźnianie wykonania paracentezy u chorych z napiętym wodobrzuszem

W przypadku napiętego wodobrzusza leczeniem pierwszej linii jest paracenteza. Powinna być to paracenteza wielkoobjętościowa (LVP – large-volume paracentesis), zakończona w tym samym dniu, [...]

Brak podaży koloidów/suplementacji albuminą w trakcie paracentezy

Aby zapobiec niewydolności krążenia i dysfunkcji nerek, paracenteza powinna być przeprowadzona z uzupełnieniem objętości wewnątrznaczyniowej w ilości 6-8 g albuminy na każdy litr ewakuowanego [...]

Przerywanie paracentezy, pozostawianie narzędzi w jamie otrzewnej

Błędem jest przerywanie paracentezy po uzyskaniu pewnej objętości ewakuowanego płynu, mimo jego sprawnego wypływu, a także pozostawianie narzędzi (drenów, trokarów) w jamie brzusznej, [...]

Nieodstawienie leków nefrotoksycznych

U chorych z wodobrzuszem i marskością wątroby należy unikać stosowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych, gdyż zwiększają ryzyko wystąpienia niewydolności nerek, hiponatremii i oporności na stosowane diuretyki. [...]

Stosowanie inhibitorów pompy protonowej bez wyraźnych wskazań

Doświadczenie kliniczne autorów tej publikacji pokazuje, że bardzo znaczna część pacjentów z marskością wątroby i wodobrzuszem przyjmuje przez wiele miesięcy i bez ewidentnych wskazań [...]

Podsumowanie

Wodobrzusze jest poważnym powikłaniem marskości wątroby, wymaga odpowiedniej diagnostyki oraz rozważnego, opartego na znajomości mechanizmów patogenetycznych leczenia. Unikanie wymienionych powyżej błędów [...]