lek. Anna Pietrzak

Ból w klatce piersiowej może być poważnym objawem, który ze względu na potencjalnie zagrażające życiu implikacje niepokoi zarówno pacjentów, jak i lekarzy. Na szczęście u większości pacjentów objawy, łagodne z natury, mimo nagłego początku są spowodowane przez przewlekłe choroby pochodzenia pozasercowego. Właściwie zebrane wywiady i przeprowadzone badanie przedmiotowe, szczegółowa diagnostyka różnicowa i badania dodatkowe powinny prowadzić do ustalenia prawidłowego rozpoznania i zaplanowania dalszego postępowania. W artykule prezentujemy najczęstsze błędy popełniane przez lekarzy w postępowaniu z pacjentami kierowanymi do gastroenterologa z bólem w klatce piersiowej.

Ból, definiowany jako nieprzyjemne doświadczenie czuciowe i emocjonalne związane z rzeczywistym lub potencjalnym uszkodzeniem tkanek, jest jednym z najpowszechniejszych objawów w medycynie.¹ Towarzyszy człowiekowi od urodzenia, pełni funkcję ostrzegawczą i edukacyjną, prowadząc do uniknięcia bądź zminimalizowania uszkodzeń organizmu.

Wiele osób zgłasza się jednak do lekarza z uczuciem bólu nieodróżnialnego na podstawie wywiadów od bólu spowodowanego uszkodzeniem tkanek, a którego podłoża nie można znaleźć w badaniach dodatkowych. Nie oznacza to, że osoby te nie odczuwają bólu. Oznacza to tylko, że wielokrotnie jego przyczyna jest złożona, często ze współistniejącą komponentą natury psychologicznej. Ból z definicji zawsze jest odczuciem subiektywnym. Jego postrzeganie przez pacjenta i interpretacja przez lekarza są różne, co prowadzi do błędów w postępowaniu z pacjentami zgłaszającymi się z bólem, w tym także z bólem w klatce piersiowej.¹

Około 10% pacjentów zgłaszających się rocznie na izbę przyjęć zgłasza się z powodu bólu w klatce piersiowej, a 1% populacji z tego powodu odbywa przynajmniej jedną, a średnio ponad 4 wizyty u lekarza pierwszego kontaktu.^2,3 Ból może być spowodowany różnymi przyczynami, od potencjalnie zagrażających życiu po psychogenne, niemające odzwierciedlenia w badaniach.

Zawsze należy wykluczyć ostry zespół wieńcowy, rozwarstwienie aorty, zator tętnicy płucnej i tamponadę osierdzia. Grupa ta stanowić będzie około 1,5% diagnozowanych.⁴ Po wykluczeniu ostrych stanów i przyczyn kardiologicznych pacjenci kierowani są na kontynuację diagnostyki do różnych specjalistów. Choć wśród przyczyn takiego bólu znajdują się m.in. choroby układu oddechowego, nerwowego czy ruchu, największa grupa chorych (według niektórych danych ponad 75%) kierowana jest do gastroenterologów.⁵ Wynika to z faktu, że najczęstszymi przyczynami tzw. pozasercowego bólu w klatce piersiowej (NCCP – non-cardiac chest pain), definiowanego jako nawracający, podobny do dławicowego ból zamostkowy, którego przyczyną nie są choroby układu krążenia, są przyczyny gastroenterologiczne.

Co ciekawe, na przestrzeni ostatnich 10 lat częstość wizyt spowodowanych bólem w klatce piersiowej na szpitalnych oddziałach ratunkowych zmalała, wzrosła natomiast znacząco, bo aż o ponad 1/3, liczba zgłoszeń z powodu bólów brzucha (do tej kategorii zaliczono również NCCP).³ Ze względu na powszechność objawów, koszty diagnostyki i leczenia tej grupy chorych przekraczają niemal dwukrotnie koszty diagnostyki i leczenia zawału serca i choroby wieńcowej.⁶

Na co zatem powinno się zwracać uwagę w codziennej praktyce lekarskiej, aby zminimalizować koszty finansowe i społeczne nieoptymalnego postępowania?

Nie zawsze ból w klatce piersiowej jest pozasercowy

Jak wspomniano, największa grupa pacjentów z pozasercowym bólem w klatce piersiowej kierowana jest do gastroenterologów. Niestety, wcześniej nie zawsze u tych pacjentów przeprowadza się pełną ocenę kardiologiczną. Nawet u 32% pacjentów odstępuje się od pogłębiania diagnostyki, a w konsekwencji błędnie nie rozpoznaje się choroby niedokrwiennej serca na tym etapie. Do ustalenia prawidłowego rozpoznania dochodzi w trakcie kolejnych epizodów.⁷ Najczęstszą przyczyną tej sytuacji jest nieuwzględnienie czynników ryzyka choroby wieńcowej, przede wszystkim wieku (przyczyny pozasercowe typowe są dla młodych dorosłych), chorób współistniejących czy przebytych epizodów niedokrwienia (serca bądź mózgu).⁸

Mimo że z definicji nie da się odróżnić przyczyny bólu jedynie na podstawie objawów, można już na etapie zbierania wywiadów brać pod uwagę pewne czynniki różnicujące obie patologie.

O ile zarówno bóle stenokardialne, jak i w przebiegu chorób gastroenterologicznych mogą pojawiać się w sytuacjach stresowych czy po obfitym posiłku, o tyle ich lokalizacja może być nieco odmienna. Ból pozasercowy bywa zlokalizowany niżej, może obejmować nadbrzusze, często jest to ból opasujący. Nie obserwuje się też charakterystycznego promieniowania do lewej łopatki, ramienia czy żuchwy. Także reakcja na nitroglicerynę jest odwrotna – ból dławicowy powinien ustąpić, a ból związany np. z niedomogą wpustu będzie się po lekach rozkurczowych nasilał, ze względu na rozluźnienie dolnego zwieracza przełyku. Bóle stenokardialne są krótkotrwałe, a bóle pochodzenia pozasercowego potrafią utrzymywać się nawet dni czy tygodnie (zmieniając jedynie nasilenie).

Różnicujące mogą być również objawy towarzyszące, takie jak charakterystyczne dla choroby serca uczucie kołatania, poty, duszność, napady paniki czy nawet zasłabnięcie, a dla chorób gastroenterologicznych – odbijanie, regurgitacje, nieprzyjemny zapach z ust, zaburzenia połykania (ból, uczucie utykania kęsa pokarmowego), wzdęcie i wymioty.^8-10

Nie tylko choroba niedokrwienna serca może być przyczyną kardiologiczną bólu w klatce piersiowej. Do innych przyczyn należą zastawkowe wady serca, w szczególności nasilona stenoza zastawki aortalnej bądź rzadziej zastawki mitralnej. Ból trwający krótko, ale o znacznym nasileniu, może mieć pochodzenie zapalne i być spowodowany zarówno zapaleniem mięśnia sercowego, jak i osierdzia. W dalszym różnicowaniu bierze się pod uwagę zespół takotsubo i dławicę mikronaczyniową (kardiologiczny zespół X).⁹

Podsumowując, w postępowaniu z chorym z bólem w klatce piersiowej kluczowe jest staranne zebranie szczegółowych wywiadów i skrupulatne badanie przedmiotowe.

Nie każdy ból w klatce piersiowej ma pochodzenie gastroenterologiczne

Tabela 1. Przyczyny bólu w klatce piersiowej (diagnostyka różnicowa)^7,8,10

Tabela 2. Przyczyny bólu w klatce piersiowej – częstość występowania⁸

W tabelach 1 i 2 przedstawiono szczegółowe różnicowanie przyczyn bólu w klatce piersiowej wraz z kluczowymi objawami i częstością występowania w populacji.