Należy zaznaczyć, że najczęściej rozpoznawaną przyczyną są bóle ściany klatki piersiowej i bóle mięśniowo-szkieletowe (36-48%).⁸ Za taką etiologią przemawiają podstępny, postępujący początek, nierzadko poprzedzony nadmierną bądź nietypową aktywnością fizyczną, długi czas trwania (tygodnie, miesiące), lokalizacja ograniczona do jednej struktury anatomicznej (choć może być ból rozlany). W tych przypadkach ból nasila się przy ruchach: zmianie pozycji, głębokich wdechach. Jego pochodzenie może być izolowane, reumatyczne bądź może występować w przebiegu innych chorób układowych.

Najtrudniejsza do różnicowania jest grupa chorób o podłożu psychogennym i psychosomatycznym. Mogą one nie mieć żadnej rozpoznanej przyczyny (tak dzieje się najczęściej), ale mogą być objawem paniki, depresji, hipochondrii, jak również różnych fobii.

Mogą też współistnieć z chorobami wywołującymi ból (20-30% pacjentów z chorobą niedokrwienną serca ma zaburzenia natury psychicznej).⁴

Nieco odbiegając od głównego tematu, warto także wspomnieć o nieporozumieniach gastroenterologiczno-laryngologicznych wynikających z innego podejścia obu specjalizacji do bólu gardła, chrypy i przewlekłego kaszlu traktowanych jako objawy choroby refluksowej. Należy podkreślić, że przedwcześnie kierowani są do gastroenterologów pacjenci mający objawy laryngologiczne, pulmonologiczne bądź alergiczne, a nieodczuwający dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego. W takich przypadkach pochodzenie refluksowe należy uznać za niezmiernie rzadkie i przeprowadzić pełną diagnostykę różnicową. Prawidłowy obraz endoskopowy, w innych przypadkach niemający wpływu na rozpoznanie choroby refluksowej, w tej podgrupie jest czynnikiem ujemnym predykcyjnie.¹⁰

Podsumowując, nie należy pomijać innych niż gastroenterologiczne przyczyn bólu w klatce piersiowej, a najlepiej diagnostykę planować równolegle, skracając tym samym czas do ustalenia prawidłowego rozpoznania.

Pozasercowy ból w klatce piersiowej to nie tylko choroba refluksowa

Większości, zarówno zorientowanych w swoich objawach pacjentów, jak i lekarzy, pozasercowy ból w klatce piersiowej kojarzy się z chorobą refluksową. Tymczasem, choć najczęstsza (potwierdzona badaniami u 37,5-67% pacjentów z NCCP), nie jest to jedyna gastroenterologiczna przyczyna dolegliwości, do których zaliczamy również zaburzenia motoryki i nadreaktywność przełyku.¹¹ W ostatnich latach wyodrębniono także czynnościowy ból w klatce piersiowej pochodzenia prawdopodobnie przełykowego (kryteria – tabela 3) zaliczany do zaburzeń czynnościowych przewodu pokarmowego.¹² Należy zaznaczyć, że szczególnie w tej grupie chorych w prawie 80% przypadków współistnieją inne zaburzenia czynnościowe, takie jak zespół jelita nadwrażliwego (27%), wzdęcie czy ból brzucha (22%).¹³

Zaburzenia motoryki przełyku stosunkowo rzadko powodują ból. Najczęściej są to: rozlany skurcz przełyku (tzw. przełyk korkociągowaty), bolesne skurcze przełyku (przełyk typu dziadka do orzechów) i hipotensyjny dolny zwieracz przełyku. W pozostałych chorobach – eozynofilowym zapaleniu przełyku, achalazji i twardzinie – ból nie jest objawem typowym i nie koreluje ze skurczami przełyku czy epizodami zarzucania treści pokarmowej.¹⁴

Tabela 3. Kryteria rozpoznania czynnościowego bólu w klatce piersiowej pochodzenia prawdopodobnie przełykowego¹²

Sporadycznie choroby jamy brzusznej (kamica żółciowa przewodowa czy choroba wrzodowa żołądka) mogą odpowiadać za lokalizację objawów w klatce piersiowej.

Podsumowując, najczęściej pozasercowy ból w klatce piersiowej ma przyczyny gastroenterologiczne, a wśród nich chorobę refluksową, nie można jednak wykluczać innych patologii, a nierzadko u jednej osoby współistnieje kilka chorób o podobnych objawach.

Gastroskopia nie służy do rozpoznawania choroby refluksowej (ani pozasercowego bólu w klatce piersiowej)

W 2014 r. Polskie Towarzystwo Gastroenterologii opublikowało wytyczne dotyczące jakości endoskopii wraz z listą uznanych wskazań do gastroskopii (w tabeli 4 przedstawiono wybór dotyczący omawianych w artykule wskazań diagnostycznych).¹⁵ Nie ma w nich uzasadnienia do endoskopowej diagnostyki chorego z pozasercowym bólem w klatce piersiowej (NCCP), a jedynym wskazaniem do wykonania badania u pacjentów z chorobą refluksową, bez objawów alarmowych, jest wieloletni czas trwania i nawrotowość choroby. Oczywiście w przypadku podejrzenia organicznych chorób górnego odcinka przewodu pokarmowego (guz, zapalenie) gastroskopia jest niezastąpionym narzędziem diagnostycznym. Gdy podejrzewa się zaburzenia funkcjonalne (achalazja, przepuklina rozworu przełykowego), badaniem z wyboru jest radiogram ze środkiem kontrastowym. Rozpoznania te rzadko jednak są przyczyną pozasercowego bólu w klatce piersiowej. W tabeli 5 przedstawiono rozpoznania endoskopowe w tej grupie pacjentów.¹⁶ W przypadku wyniku prawidłowego nie powinno się powtarzać gastroskopii (co ma miejsce po wielokroć, a rekordziści mają po kilkanaście-kilkadziesiąt badań), gdyż nie wpływa to na dalsze losy chorego.

Podsumowując, u pacjentów z pozasercowym bólem w klatce piersiowej gastroskopia nie jest podstawową metodą diagnostyczną, a najczęściej nie znajduje zastosowania. Prawidłowy wynik badania nie wyklucza rozpoznania, a rozpoznana ewentualna patologia nie musi odpowiadać za dolegliwości.

Interpretacja opisu gastroskopii niekoniecznie wymaga skierowania do gastroenterologa

Połowa pacjentów, u których mimo wszystko doszło do gastroskopii, nie będzie miała żadnych nieprawidłowości w badaniu, a u niemal całej drugiej połowy stwierdza się zmiany niebędące ciężką patologią: przepuklinę rozworu przełykowego przepony bądź zapalenie przełyku. Ta pierwsza co do zasady nie powinna być rozpoznawana jedynie na podstawie badania endoskopowego (powinno opisać się tzw. endoskopowe cechy przepukliny). Jeśli jest bezobjawowa, nie wymaga leczenia i podobnie jak w przypadku objawów refluksowych i dyspeptycznych reagujących na standardowe leczenie nie stanowi wskazania do konsultacji gastrologicznej.^10,17 W pojedynczych przypadkach może być przyczyną bólu w klatce piersiowej – zdarza się to głównie u osób starszych, kiedy najczęściej dochodzi do przemieszczenia znacznej (nieraz całej) objętości żołądka, a ból jest spowodowany zaleganiem treści pokarmowej i rozpieraniem sąsiednich narządów klatki piersiowej, a także niedokrwieniem (z ucisku).¹⁷