prof. dr hab. n. med. Zdzisława Kornacewicz-Jach

dr n. med. Małgorzata Czechowska

Kołatanie serca jest najczęstszą przyczyną zgłaszania się ciężarnych na konsultację kardiologiczną. Ciąża w sposób szczególny sprzyja zaburzeniom rytmu serca, zwłaszcza u kobiet z istniejącą wcześniej organiczną chorobą serca i anatomicznym podłożem arytmii. Większość napadów ma charakter łagodny i nie wymaga leczenia. Zdarzają się jednak przypadki groźnych arytmii, które powinny być wnikliwie diagnozowane i odpowiednio leczone.

CELE ARTYKUŁU

Po przeczytaniu artykułu Czytelnik powinien umieć:

• rozpoznać przypadki arytmii u ciężarnej niewymagające dalszej diagnostyki i leczenia
• rozpoznać przypadki arytmii u ciężarnej wymagające dalszej diagnostyki i leczenia
• przedstawić strategie leczenia arytmii u kobiety w czasie ciąży, porodu i połogu
• przedstawić leki stosowane w arytmii i ich ryzyko dla płodu
• rozpoznać przypadki arytmii u ciężarnej wymagające pilnego skierowania jej do szpitala

Wprowadzenie

W organizmie kobiety w ciąży dochodzi do wielu fizjologicznych zmian adaptacyjnych, które dotyczą również układu krążenia.^1,2 Jest to jednocześnie okres wzmożonego zainteresowania zdrowiem ciężarnej – przez nią samą, jej rodzinę oraz opiekujących się nią lekarzy. Dokładny mechanizm działania ciąży jako czynnika arytmogennego nie jest znany. Prawdopodobnie za ten efekt odpowiada kombinacja zmian hemodynamicznych, hormonalnych oraz dotyczących układu autonomicznego.^1,2

Zmiany w układzie krążenia

Tabela 1. Zmiany w układzie krążenia w ciąży^1,4

Już od 8 tygodnia ciąży obserwuje się stopniowe zwiększenie objętości krwi krążącej. Według różnych autorów ok. 25-34 Hbd osiąga ona 40-50% wartości wyjściowej.^1,2 Zwiększenie objętości krwi krążącej oraz częstości rytmu serca o ok. 10-20 uderzeń/min odpowiada za zwiększenie rzutu minutowego o ok. 2 l/min pod koniec III trymestru.^1,2 Na skutek zmian objętościowych dochodzi do powiększenia serca i rozciągnięcia miocytów, a tym samym do aktywacji wrażliwych na rozciąganie kanałów jonowych, oraz zwiększenia wydzielania przedsionkowego peptydu natriuretycznego, tlenku azotu, prostaglandyn i relaksyny.¹ Powstawanie niskooporowej przetoki maciczno-łożyskowej prowadzi do obniżenia oporu obwodowego i zmniejszenia ciśnienia rozkurczowego. Ucisk rosnącej macicy na żyłę główną dolną skutkuje z kolei zmniejszeniem obciążenia wstępnego.¹ W badaniach na zwierzętach i pojedynczych opisach przypadków kobiet ciężarnych wykazano proarytmogenne działanie estradiolu i progesteronu.^2-4 Udowodniono, że estrogeny zwiększają liczbę receptorów adrenergicznych w miokardium. Powodują wzrost ich wrażliwości na endogenne katecholaminy, których poziom również zwiększa się w ciąży.^1,3 Zmiany zachodzące w układzie krążenia ciężarnej przedstawiono w tabeli 1.

Badanie ciężarnej z arytmią

Zmiany zachodzące w układzie krążenia sprzyjają arytmii. Kołatanie serca jest najczęstszą przyczyną zgłaszania się ciężarnych na konsultację kardiologiczną. Z uwagi na większą częstość rytmu serca podczas ciąży wiele kobiet odczuwa tę zmianę jako nieprzyjemne uczucie szybkiego bicia serca. Wywołuje to niepokój i często jest przyczyną zgłoszenia się do lekarza.² Po przeprowadzeniu dokładnego wywiadu, badania lekarskiego i ewentualnie badań dodatkowych (EKG, EKG Holtera) niejednokrotnie okazuje się, że pacjentka nie wymaga dalszego postępowania medycznego. Dlatego niezbędne jest omówienie przyczyn odczuwanych dolegliwości oraz wyjaśnienie ich fizjologicznego i łagodnego charakteru.

W badaniu podmiotowym lekarz powinien zwrócić uwagę na istniejące przed ciążą choroby serca u pacjentki i w jej rodzinie, przyjmowane leki oraz choroby towarzyszące, np. nadczynność tarczycy, która często przebiega z zaburzeniami rytmu serca. Ważne są również objawy towarzyszące – ból w klatce piersiowej, duszność, zawroty głowy, omdlenie. Mogą one świadczyć o stopniu ciężkości arytmii oraz ułatwić podejmowanie decyzji terapeutycznych. Częstotliwość napadów kołatania serca, okoliczności ich występowania i ustępowania (przerywane farmakologicznie czy ustępujące samoistnie) to kolejne informacje, których dostarcza rzetelnie przeprowadzony wywiad.

Badanie przedmiotowe również może ujawnić nieprawidłowości, będące objawami chorób leżących u podłoża arytmii, np. nadczynności tarczycy (aksamitna, nadmiernie ucieplona skóra), zatorowości płucnej na tle zakrzepicy żylnej (niesymetryczny, bolesny obrzęk podudzia, tachypnoe) lub wad serca (szmery nad sercem).

W badaniach laboratoryjnych należy uwzględnić morfologię krwi (obecność niedokrwistości), zaburzenia jonowe i ewentualnie testy tarczycowe jako badania pomocne w identyfikacji potencjalnej przyczyny zaburzeń rytmu.

Badaniem, które trzeba wykonać w następnej kolejności, nieodzownym w diagnostyce arytmii, jest EKG. Zmiany zachodzące w organizmie ciężarnej skutkują odmiennościami w zapisie elektrokardiograficznym i echokardiografii.⁵ Powiększająca się macica powoduje bardziej poziome ułożenie serca na przeponie, co obserwujemy jako przesunięcie osi elektrycznej w stronę lewą.⁵ Ponadto mogą się pojawiać niewielkie załamki Q i odwrócenie załamka P w odprowadzeniu III, a także zwiększenie wysokości załamka R w odprowadzeniach V1-V2.⁵

Jeżeli prawdopodobna jest arytmia, a dotychczasowe badania nie pozwoliły na jednoznaczną diagnozę, powinniśmy zalecić 24-godzinne EKG metodą Holtera. Badanie to jest obligatoryjne u pacjentek z istniejącą organiczną chorobą serca (operowanych wcześniej z powodu wad wrodzonych, zwłaszcza jeżeli w badaniu echokardiograficznym wykazano obecność resztkowych wad), chorych z nabytymi wadami serca, nadciśnieniem płucnym lub kardiomiopatią, a także u ciężarnych z tzw. kanałopatiami (zespół długiego QT, zespół Brugadów). Ta grupa kobiet jest najbardziej narażona na groźne dla życia arytmie podczas ciąży.