Dostęp Otwarty

Do oceny anatomii jam serca oraz zastawek konieczne jest badanie echokardiograficzne. Uwidacznia ono pewne odmienności charakterystyczne dla ciąży. U większości kobiet dochodzi do powiększenia jam serca, z poprawą funkcji skurczowej lewej komory i zwiększeniem objętości późnoskurczowej i późnorozkurczowej.6,7 U wielu obserwowano niewielką ilość płynu w osierdziu, a także powiększenie wymiaru pierścienia zastawki trójdzielnej, z pojawieniem się nowej lub powiększeniem już istniejącej niedomykalności.6,7

Zaburzenia rytmu i ich leczenie u ciężarnej

Zaburzenia rytmu serca mogą pojawić się w ciąży po raz pierwszy, ale może również dochodzić do nasilenia lub ponownego wystąpienia wcześniej obserwowanej arytmii. Częstą postacią zaburzeń rytmu serca u ciężarnych są przedwczesne pobudzenia nadkomorowe i komorowe.8,10 Zwykle bezobjawowe i niewymagające leczenia, dostrzegane jedynie przez ginekologa w trakcie badania ultrasonograficznego płodu, są powodem kierowania pacjentki na konsultację kardiologiczną. Jeżeli występują objawy i arytmia jest źle tolerowana przez kobietę, a także jeżeli dodatkowych pobudzeń jest na tyle dużo w ciągu doby, że powodują okresowe zaburzenia przepływu maciczno-łożyskowego, należy rozważyć leczenie kardioselektywnym β-adrenolitykiem, najlepiej po I trymestrze ciąży.8,9 Gdy nie ma zadowalającej poprawy i/lub nasilenia objawów oraz wielu jednoogniskowych pobudzeń komorowych, po zakończeniu ciąży można wykonać ablację ogniska arytmogennego.8,9

Nadkomorowe zaburzenia rytmu

Najczęstszą arytmią u ciężarnych są częstoskurcze nadkomorowe (SVT – supraventricular tachycardia), a z nich nawrotny częstoskurcz węzłowy (AVNRT – atrioventricular nodal reciprocating tachycardia).9,10 Szacuje się, że u ok. 20% pacjentek z rozpoznanym przed ciążą częstoskurczem nadkomorowym podczas ciąży dojdzie do zaostrzenienia objawów.10 SVT u kobiet bez organicznej choroby serca zwykle jest dobrze tolerowany, ale u pacjentek z wrodzonymi wadami serca, zwłaszcza z wadą resztkową, może skutkować znacznym upośledzeniem przepływu w naczyniach łożyska. Postępowanie w napadzie częstoskurczu u ciężarnej nie różni się od ogólnie przyjętych wytycznych.9 W pierwszej kolejności należy zastosować manewry zwiększające napięcie nerwu błędnego (próba Valsalvy, zanurzenie twarzy w zimnej wodzie), a w razie ich nieskuteczności podać dożylnie adenozynę. To lek z wyboru – bezpieczny w ciąży.9,11 Kolejnym lekiem, który można zastosować do przerwania SVT, gdy nie ma efektu dotychczasowego leczenia, jest metoprolol. Lekiem trzeciego rzutu jest werapamil, należy jednak pamiętać o ryzyku obniżenia wartości ciśnienia tętniczego.11 Jeżeli częstość napadów arytmii oraz ich przebieg są źle tolerowane, powinno się rozważyć leczenie profilaktyczne z zastosowaniem kardioselektywnych β-adrenolityków (metoprolol) i digoksyny, a w następnej kolejności sotalolu, flekainidu lub propafenonu.9,11 U pacjentek z zespołem Wolffa-Parkinsona-White’a (WPW) należy unikać leków blokujących węzeł przedsionkowo-komorowy. Przy nieskuteczności leczenia farmakologicznego i niestabilności hemodynamicznej należy zastosować kardiowersję elektryczną.11

Najskuteczniejszym leczeniem częstoskurczów nadkomorowych z udziałem dodatkowej drogi przewodzenia jest ablacja. Dlatego u pacjentek, u których rozpoznano arytmię, należy zastosować leczenie zabiegowe przed planowaną ciążą. W wyjątkowych przypadkach takie leczenie jest również możliwe w ciąży.9

Przedsionkowy częstoskurcz ogniskowy, rzadko obserwowany w ciąży, jest arytmią trudną do leczenia z powodu częstego współistnienia organicznych chorób serca oraz oporności, zarówno na leczenie farmakologiczne, jak i kardiowersję elektryczną. W takim przypadku należy poprzestać na lekach zapewniających kontrolę rytmu (β-adrenolityki i/lub naparstnica). W leczeniu profilaktycznym można rozważyć propafenon lub sotalol.9

Migotanie i trzepotanie przedsionków to arytmie rzadko występujące w ciąży u pacjentek bez organicznej choroby serca. Postępowanie w przypadku tych zaburzeń, dotyczące przywracania rytmu zatokowego, jest takie samo jak u kobiet niebędących w ciąży.9,12 W leczeniu zapobiegającym nawrotom arytmii można rozważyć sotalol lub propafenon, a do kontroli rytmu β-adrenolityki i digoksynę. Nie zaleca się jedynie amiodaronu z uwagi na jego teratogenne działanie.9 Zasady profilaktyki przeciwzakrzepowej nie odbiegają od ogólnie obowiązujących, a wskazania do jej wdrożenia opierają się na tych samych skalach oceny ryzyka (CHA2DS2VACS, HASBLED).9 Pewne różnice w postępowaniu dotyczą rodzaju leczenia przeciwzakrzepowego, które zależy od zaawansowania ciąży. Antagoniści witaminy K to leki zalecane od II trymestru. Warfarynę można rozważyć również w I trymestrze, o ile dawka konieczna do uzyskania terapeutycznego INR nie przekracza 5 mg. W I trymestrze i w ostatnim miesiącu ciąży zalecane są podskórne wstrzyknięcia heparyny drobnocząsteczkowej w dawkach terapeutycznych dostosowanych do masy ciała sprzed ciąży.9,11,12

Komorowe zaburzenia rytmu u kobiet z organiczną chorobą serca

Częstoskurcz komorowy i migotanie komór zdarzają się sporadycznie w ciąży – szacuje się, że u ok. 2/100 tys. przyjętych do szpitala ciężarnych, najczęściej z organiczną chorobą serca lub wywiadem częstoskurczu komorowego przed ciążą.8 Ryzyko nawrotu arytmii u tych pacjentek jest wysokie i wynosi ok. 27%.8 Kobiety z wrodzonymi złożonymi wadami serca powinny pozostawać pod opieką interdyscyplinarnego zespołu złożonego z ginekologa-położnika, kardiologa i ewentualnie anestezjologa przez cały okres ciąży i porodu. Ryzyko wystąpienia groźnych dla życia arytmii wynosi w tej grupie ok. 4,5-15,9 na 1000 ciąż.8,13 Pacjentki z rozpoznanymi przed ciążą lub podczas ciąży kardiomiopatiami (kardiomiopatia przerostowa, kardiomiopatia rozstrzeniowa, arytmogenna dysplazja prawej komory) również powinny być poddawane częstszej kontroli. Jeżeli natomiast u kobiety dotychczas zdrowej, bez strukturalnej choroby serca, w ostatnim miesiącu ciąży lub po porodzie pojawiają się objawy niewydolności serca, należy podejrzewać kardiomiopatię połogową, w przebiegu której również mogą występować częstoskurcze komorowe.14 Prawdopodobieństwo kardiomiopatii połogowej w kolejnej ciąży jest duże.14 Ostre zespoły wieńcowe powikłane obecnością groźnych arytmii komorowych podczas ciąży występują niezwykle rzadko i dotyczą raczej kobiet >40 r.ż.15

Leczenie częstoskurczu komorowego u ciężarnej powinno być dostosowane do okresu ciąży, stanu hemodynamicznego oraz choroby podstawowej.9,11 W sytuacjach nagłych, gdy podczas arytmii dochodzi do zaburzeń hemodynamicznych, wskazane jest wykonanie kardiowersji elektrycznej – bezpiecznej w każdym okresie ciąży.9,11 Jeżeli stan pacjentki jest stabilny, należy podjąć próbę kardiowersji farmakologicznej z użyciem lidokainy. Amiodaron może być zastosowany tylko w sytuacji zagrożenia życia matki, jeżeli inne metody terapeutyczne zawiodły. W leczeniu przewlekłym zastosowanie znalazły β-adrenolityki, a gdy nie są skuteczne – sotalol.9,11

Komorowe zaburzenia rytmu u kobiet bez organicznej choroby serca

U ciężarnych bez strukturalnej choroby serca najczęściej obserwujemy hemodynamicznie stabilny, idiopatyczny częstoskurcz komorowy z drogi odpływu prawej komory.9 Arytmia ta charakteryzuje się dobrym rokowaniem i dobrą reakcją na leczenie β-adrenolitykiem.10 Gdy β-adrenolityk nie jest skuteczny, można stosować sotalol, a po zakończeniu ciąży ablację ogniska arytmogennego. W pojedynczych przypadkach, jeżeli arytmia jest uporczywa, nie reaguje na leczenie farmakologiczne i powoduje zaburzenia hemodynamiczne, można wykonać ablację podczas ciąży.8,10 Częstoskurcz komorowy w grupie pacjentek bez strukturalnej choroby serca może dotyczyć osób z tzw. kanałopatiami (zespół długiego QT, zespół Brugadów). Udowodniono, że u kobiet z rozpoznaniem postawionym przed ciążą stosowanie β-adrenolityków przez cały jej okres przynosi korzyści w prewencji nagłego zgonu sercowego.16 Niestety częstoskurcz komorowy obserwowany u niektórych ciężarnych może być pierwszym objawem choroby. Wykazano, że większe niebezpieczeństwo przy zespole długiego QT stanowi okres poporodowy niż ciąża.16 Należy o tym pamiętać w dobie coraz szybszego wypisywania pacjentek do domu, nawet po porodach operacyjnych.

Small 7317

Tabela 2. Bezpieczeństwo leków antyarytmicznych najczęściej stosowanych w ciąży11

Leczenie farmakologiczne poszczególnych arytmii omówiono pokrótce powyżej. Obecnie z przyczyn etycznych nie prowadzi się dużych randomizowanych badań z użyciem leków antyarytmicznych u ciężarnych. Ich potencjalny niekorzystny wpływ na płód stanowi problem terapeutyczny dla opiekujących się kobietą lekarzy. Ryzyko i korzyści leczenia należy zawsze rozpatrywać indywidualnie dla każdej pacjentki, uwzględniając zaawansowanie ciąży, obecność organicznej choroby serca, tolerancję objawów oraz dobrostan płodu. Charakterystykę leków antyarytmicznych w związku z ciążą i laktacją przedstawiono w tabeli 2.

Leczenie zabiegowe zaburzeń rytmu u ciężarnych

Small 7158

Tabela 3. Szacowane dawki promieniowania poszczególnych diagnostycznych i interwencyjnych procedur radiologicznych9

Niekiedy w czasie ciąży konieczne jest wykonanie ablacji ogniska arytmogennego. Oczywiście ze względu na potencjalne narażenie płodu na promieniowanie jonizujące postępowanie takie jest zarezerwowane wyłącznie dla przypadków arytmii opornych na leczenie farmakologiczne i źle tolerowanych. Optymalnym okresem do wykonania ablacji jest II trymestr.9,10 Zabieg powinien być wykonany w doświadczonym ośrodku z wykorzystaniem systemów mapowania echo i/lub elektroanatomicznego. Szacowaną dawkę promieniowania pochłanianą przez matkę i płód podczas ablacji przedstawiono w tabeli 3 (dla porównania wraz z dawkami dla innych zabiegów interwencyjnych). 

Zagadnienie arytmii u ciężarnych dotyczy również pacjentek z implantowanym wcześniej kardiowerterem-defibrylatorem (ICD – implantable cardioverter-defibrillator). Przebyta implantacja ICD nie jest bezwzględnym przeciwwskazaniem do zajścia w ciążę, a ryzyko wystąpienia groźnych arytmii w ciąży nie jest związane z przebytym zabiegiem, ale zależy od choroby podstawowej.9 Możliwe jest również bezpieczne (z użyciem minimalnej dawki promieniowania jonizującego lub z monitorowaniem echokardiograficznym, bez użycia promieniowania) przeprowadzenie implantacji ICD w ciąży, jeżeli obserwuje się zagrażające życiu matki arytmie.17,18