Przypadek kliniczny

Zapalenie naczyń jako przyczyna ostrego uszkodzenia nerek w wieku podeszłym

dr n. med. Anna Hawrot-Kawecka

dr hab. n. med. Michał Holecki

prof. dr hab. n. med. Jan Duława

Klinika Chorób Wewnętrznych i Metabolicznych, Wydział Nauk o Zdrowiu, Śląski Uniwersytet Medyczny, Katowice

Adres do korespondencji: prof. dr hab. n. med. Jan Duława, Klinika Chorób Wewnętrznych i Metabolicznych, Wydział Nauk o Zdrowiu, Śląski Uniwersytet Medyczny, Katowice, e-mail: jdulawa@sum.edu.pl

Opis przypadku

75-letni chory został przyjęty w trybie nagłym do Kliniki Chorób Wewnętrznych i Metabolicznych z powodu ostrego uszkodzenia nerek o niejasnej przyczynie. Do czasu opisywanego zachorowania u pacjenta stwierdzano jedynie chorobę wieńcową, leczoną zachowawczo.

W wywiadzie chory podawał, że od około 1,5 miesiąca występowały objawy ropnego zapalenia zatok z gorączką do 38,5ºC. Początkowo był leczony ambulatoryjnie przez laryngologa objawowo (paracetamol, inhalacje z 0,9% NaCl), a następnie stosował amoksycylinę z kwasem klawulanowym doustnie w dawce 2 × 1,0 g przez 10 dni.

W badaniach laboratoryjnych wykonanych po zakończonej antybiotykoterapii stwierdzono m.in. zwiększone wartości wskaźników stanu zapalnego: białko C-reaktywne (CRP) 140 mg/l (N: <5 mg/l), odczyn Biernackiego (OB) 62 mm/h (N: <15 mm/h), liczbę leukocytów 9,2 tys./µl z przewagą neutrofilów (86%), mierną niedokrwistość: hemoglobina (Hb) 11,9 g/dl (N: 13-18 g/dl) oraz zwiększone stężenie kreatyniny w surowicy: 1,7 mg/dl. Z powodu nieskuteczności zastosowanego leczenia chorego skierowano do najbliższego szpitala w celu dalszej diagnostyki.

Przy przyjęciu na oddział chorób wewnętrznych szpitala miejskiego u chorego nadal występowała gorączka (do 38,5ºC), utrzymywała się ropna wydzielina z nosa, pojawiły się: krwioplucie, obrzęki stawów skokowych i wysypka plamicza nieuniesiona na kończynach dolnych. W badaniach laboratoryjnych obserwowano dalsze narastanie wartości wskaźników zapalenia: CRP 270 mg/l (N: <5mg/l), OB 102 mm/h (N: <15 mm/h), leukocytoza 13,4 tys./ µl, stężenie dimeru D 2369 ng/ml (N: <500 ng/ml). Stwierdzono szybkie narastanie kreatyninemii (przy przyjęciu 4,75 mg/dl, po 4 dniach 6,85 mg/dl), aktywny osad moczu (12-15 leukocytów w polu widzenia [wpw], 20-25 erytrocytów wyługowanych wpw) oraz obecność czynnika reumatoidalnego 70 j.m./l (N: <14 j.m./l) w surowicy. Na podstawie obrazu klinicznego i wyników badań dodatkowych (w tym RTG zatok i RTG płuc, w którym zobrazowano obustronne lite zacienienia w polach nadprzeponowych) rozpoznano zapalenie zatok czołowych oraz zapalenie płuc. Rozpoczęto leczenie cyprofloksacyną. Ze względu na szybko narastające wartości parametrów niewydolności nerek i pogarszający się stan ogólny pacjent został przekazany do ośrodka referencyjnego w celu dalszej diagnostyki i leczenia.

Przy przyjęciu do kliniki chory skarżył się głównie na osłabienie. W badaniu fizykalnym z nieprawidłowości stwierdzono: plamicę nieuniesioną na kończynach dolnych i dłoniach, niekompletne uzębienie, trzeszczenia u podstawy obu płuc, bardziej nasil...

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

1. Jakie objawy kliniczne sugerują układowe zapalenie małych naczyń?

a. Plamica

2. Do najczęstszych przyczyn zespołu płucno-nerkowego w przebiegu zapalenia naczyń należy:

a. Ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń (d. zespół Wegenera)

3. Za rozpoznaniem ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń przemawia m.in.:

A. „Aktywny” osad moczu – obecność wałeczków erytrocytarnych lub krwinkomocz (>5 erytrocytów w polu widzenia)

4. Ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń wiąże się z obecnością przeciwciał:

a. p-ANCA (MPO-ANCA)

5. W leczeniu chorego na ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń stosuje się:

a. Glikokortykosteroidy i cyklofosfamid lub rytuksymab w terapii indukującej remisję