W obrębie paznokci obserwuje się masywną podpaznokciową hiperkeratozę prowadzącą do pogrubienia i dystrofii paznokci.¹² Świąd często jest mniej nasilony. W naskórku obecnych jest łącznie nawet do 2 mln pasożytów, podczas gdy w klasycznym świerzbie liczba ta osiąga niespełna 20 roztoczy. Obraz kliniczny może być podobny do takich schorzeń, jak:

• łuszczyca,
• rybia łuska,
• kontaktowe zapalenie skóry,
• choroba Dariera,
• osutka polekowa,
• łojotokowe zapalenie skóry – w przypadku zajęcia owłosionej skóry głowy.

Ze względu na znaczną zakaźność świerzb hiperkeratotyczny może stanowić istotne zagrożenie epidemiczne.^4,17-19 Co ciekawe, ta postać świerzbu w przeszłości związana była z odsetkiem umieralności wynoszącym niemalże 50 proc. w ciągu pięciu lat od infestacji. Przyczyną była rozwijająca się wtórnie do zarażenia sepsa.¹²

Świerzb guzkowy powstaje w efekcie odpowiedzi immunologicznej na antygeny i wydaliny pasożyta. Odznacza się czerwonobrązowymi grudkami lub guzkami o średnicy kilku centymetrów zlokalizowanymi u dorosłych przeważnie w okolicy pachowej oraz okolicy męskich narządów płciowych, u dzieci niekiedy na całym ciele. Zmiany skórne z bardzo nasilonym świądem mogą utrzymywać się nawet wiele tygodni po zakończeniu leczenia. Wyjątkowo w tej postaci, oprócz klasycznej terapii, zalecane jest stosowanie miejscowo glikokortykosteroidów.¹⁸

Przewlekłe leczenie miejscowymi glikokortykosteroidami na skutek błędnego rozpoznania prowadzi do zamaskowania objawów chorobowych, co określane jest mianem świerzbu incognito. Najczęściej dotyczy to małych dzieci, u których rozpoznanie choroby bywa wtedy znacznie utrudnione. U osób dbających o higienę również może dojść do zamaskowania objawów choroby. Nadużywanie glikokortykosteroidów przyczynia się także do wtórnych infekcji. Scabies of the cleanly cechuje się mniejszym nasileniem wykwitów, intensywny świąd natomiast występuje podobnie jak w postaci klasycznej.^17,18

Powikłania

Najczęstszymi powikłaniami są wtórne infekcje bakteryjne gronkowcowe oraz paciorkowcowe. Wymowne są wyniki badań przeprowadzonych na Fidżi, które wskazują na 2,4 raza większe narażenie na rozwój liszajca zakaźnego u dzieci ze świerzbem.⁷ Świerzb zwiększa też ryzyko:

• czyraków,
• niesztowicy,
• zapalenia tkanki podskórnej,
• zapalenia naczyń limfatycznych.

Mogą rozwijać się także powikłania ogólnoustrojowe, jak kłębuszkowe zapalenie nerek czy gorączka reumatyczna. U rdzennych mieszkańców Australii, Aborygenów, których populacja cechuje się wysoką częstością zarażenia świerzbem, występuje największy na świecie współczynnik zachorowalności na popaciorkowcowe kłębuszkowe zapalenie nerek.² Również wśród mieszkańców Fidżi, Papui-Nowej Gwinei, Wysp Salomona, niektórych regionów Indii i Chile epidemie ostrego popaciorkowcowego kłębuszkowego zapalenia nerek zazwyczaj występują w tym samym czasie co epidemie świerzbu.⁸ Jako jedno z powikłań świerzbu wymienia się także leukocytoklastyczne zapalenie naczyń.¹⁵ Nie należy lekceważyć konsekwencji psychologicznych związanych z zarażeniem, takich jak poczucie wstydu, odrzucenia społecznego. Jakość życia pacjentów dodatkowo obniżana jest przez zakłócony, skrócony sen. Odnotowywane są również przypadki parazytofobii zainicjowanej infestacją świerzbowcem u wcześniej zdrowych psychicznie pacjentów.^4,17,20

Tabela 1. Różnicowanie świerzbu^15,18,25

Diagnostyka

Rozpoznanie klasycznej postaci świerzbu zazwyczaj stawiane jest na podstawie wywiadu oraz badania przedmiotowego (tab. 1). Na jednym z końców nory świerzbowcowej przy użyciu szkła powiększającego można zobaczyć świerzbowca pod postacią ciemnego punkciku.^2,17 Nory można uwidocznić za pomocą jodyny lub atramentu. W przypadku nietypowych postaci choroby wymagana jest identyfikacja pasożyta lub jego jaj. Tradycyjnie stosuje się badanie mikroskopowe zeskrobin naskórka. Do preparatu dodaje się wodorotlenek potasu, który rozpuszczając keratynę, pozwala na łatwiejsze zwizualizowanie roztocza lub jego jaj.¹² Ze względu na ograniczoną czułość tej metody w postaci klasycznej (w odróżnieniu od świerzbu norweskiego, w którym czułość jest niemal 100-proc.) ujemny wynik nie wyklucza zarażenia.^2,4,17,18 W trudnych diagnostycznie przypadkach z nietypowym obrazem klinicznym pomocne może okazać się badanie histopatologiczne wycinka skórnego, które pozwala na uwidocznienie występującej u części chorych głębszej niż zwykle penetracji pasożyta, nawet do poziomu połączenia naskórkowo-skórnego.¹ Z nowych technik diagnostycznych zastosowanie ma głównie dermoskopia (entomodermoskopia) postrzegana jako pomost między klinicznym badaniem makroskopowym a badaniem histopatologicznym. Widoczna w badaniu dermoskopowym brunatna lub żółtawa trójkątna struktura odpowiada przedniej części pasożyta, zawierającej otwór gębowy oraz dwie pary przednich odnóży. W piśmiennictwie określa się ją jako przypominającą z wyglądu spermatozoid, odrzutowiec wraz ze smugą dymu bądź trójkątny szybowiec. Jako technika łatwo powtarzalna, nieinwazyjna, bezbolesna, nieuszkadzająca naskórka oraz skóry dermoskopia zalecana jest szczególnie u osób starszych oraz dzieci.^21-23 Przydatna może być również w przypadku świerzbu incognito jako technika łączona, pozwalająca z większym prawdopodobieństwem określić lokalizację świerzbowca w obrębie naskórka.¹² Badanie krwi obwodowej nie ma wartości diagnostycznej.⁴

Leczenie

W aktualnych rekomendacjach Międzynarodowej Unii przeciw Chorobom Przenoszonym Drogą Płciową (IUSTI) i WHO z 2010 roku zaleca się miejscowe preparaty permetryny, benzoesanu benzylu i doustną iwermektynę.¹⁰ Ponieważ w szczególnych przypadkach świerzbu powyższe preparaty mogą nie przynieść zadowalającego efektu terapeutycznego, poszukuje się metod alternatywnych. Opisano dwa przypadki całkowitej remisji zmian skórnych po zastosowaniu terapii acytretyną u pacjentów ze świerzbem hiperkeratotycznym.²⁴ Objawy choroby mogą się ujawniać nawet po sześciu tygodniach od infestacji, a pacjent może być w tym czasie zakaźny, dlatego większość autorów jest zdania, że należy poddawać jednoczesnemu leczeniu także osoby, z którymi chory miał w tym okresie styczność.^17,18 W przypadku nadkażeń bakteryjnych należy dodatkowo zastosować miejscowe, a niekiedy doustne antybiotyki.^4,10,15 Chorzy leczeni permetryną czy iwermektyną już po 24 godzinach od wdrożenia terapii mogą wrócić do szkoły lub pracy. Świąd i zmiany skórne mogą jednak utrzymywać się do dwóch tygodni od zakończenia terapii. Natomiast w sytuacji gdy świąd utrzymuje się ponad cztery tygodnie lub pojawią się nowe zmiany skórne, należy powtórzyć terapię przeciwświerzbowcową.¹¹ Dane epidemiologiczne wskazują, że większość niepowodzeń terapeutycznych i profilaktycznych jest spowodowana nierespektowaniem zaleceń lekarskich (niskim compliance). Nie można zaniedbać udzielenia pacjentowi wyczerpujących wyjaśnień i instrukcji, jeśli to konieczne, również w formie pisemnej (tab. 2).⁴

Tabela 2. Zasady aplikacji preparatów miejscowych