W przypadku ciężarnych konieczne może być również monitorowanie czynności serca i ruchów płodu.^5,7

Skale kliniczne

Do oceny ilościowej nasilenia zespołu abstynencyjnego służą skale kliniczne, takie jak CIWA-Ar.⁷ Użycie skali pozwala zobiektywizować stopień nasilenia zaburzeń, a powtarzane kilkukrotnie badanie obrazuje dynamikę procesu.¹³ Skala jest szczególnie przydatna do określenia minimalnej niezbędnej dawki benzodwuazepin, dzięki czemu pozwala uniknąć wyższej niż to konieczne ekspozycji płodu na leki potencjalnie teratogenne.⁵ W pierwszej dobie odstawienia alkoholu ocenę za pomocą CIWA-Ar przeprowadza się w odstępach godzinnych.⁵ Wynik >8 pkt w skali CIWA-Ar stanowi wskazanie do włączenia benzodwuazepin. Dalsze narastanie objawów w ciągu kolejnych trzech godzin lub jednorazowy wynik >20 pkt powoduje konieczność zwiększenia dawki leku.⁵

Nasilenie objawów abstynencyjnych jest zazwyczaj największe w godzinach wieczornych i nocnych, co może przekładać się na różnicę w uzyskanych wynikach w zależności od pory dnia.¹³ Schemat oceny za pomocą skali CIWA-Ar przestawiono w tabeli 4.

Tabela 4. Ocena ciężkości nasilenia zespołu abstynencyjnego za pomocą skali CIWA-Ar¹⁵

Leczenie

Leczenie alkoholowego zespołu abstynencyjnego ma na celu opanowanie pobudzenia, zmniejszenie ryzyka drgawek i urazów oraz zapobieganie śmiertelnym powikłaniom.¹⁴

O ile wielu pacjentów z niepowikłanymi zespołami abstynencyjnymi może być leczonych ambulatoryjnie¹³, o tyle w przypadku ciężarnych, szczególnie w późniejszych stadiach ciąży, zaleca się raczej leczenie szpitalne, prowadzone przez ginekologa-położnika w ścisłej współpracy z psychiatrą, umożliwiające ciągłe monitorowanie stanu zdrowia matki i płodu.⁵

Według zaleceń WHO ciężarne z objawami alkoholowego zespołu abstynencyjnego powinny być krótko leczone długo działającymi lekami z grupy benzodwuazepin, w dawkach dostosowanych do stopnia nasilenia objawów abstynencyjnych.⁷ Zazwyczaj stosuje się diazepam^7,16 lub chlordiazepoksyd.^5,16 W trzecim trymestrze ciąży preferowany jest lorazepam, gdyż krótszy czas działania leku zmniejsza ryzyko wystąpienia zespołu odstawiennego u noworodka.⁵ Terapię rozpoczyna się od dawek ok. 2 mg lorazepamu⁵ czy ekwiwalentnych dawek innych benzodwuazepin (10 mg diazepamu, 25 mg chlordiazepoksydu). Leki można podawać co godzinę, za każdym razem ustalając wysokość kolejnej dawki po przeprowadzeniu oceny w skali CIWA-Ar.⁵

Leczenie alkoholowego zespołu abstynencyjnego wymaga zazwyczaj również podawania tiaminy.⁷ Można ją bezpiecznie stosować w ciąży (kategoria A według FDA).

Wobec braku spójnych, jednoznacznych wytycznych odnośnie do leczenia alkoholowych zespołów abstynencyjnych w okresie ciąży należy przyjąć zasadę, by w każdym przypadku indywidualnie ocenić stosunek spodziewanych korzyści do podejmowanego ryzyka.¹

Detoksykację można również przeprowadzić planowo w każdym stadium ciąży. Należy jak najwcześniej zaproponować pacjentce odstawienie alkoholu oraz, gdy to wskazane, skierować ją do ośrodka stacjonarnego. Zwiększa to prawdopodobieństwo pomyślnego przebiegu detoksykacji oraz umożliwia ocenę stanu płodu. W takich przypadkach należy monitorować czynność serca i ruchy płodu, a w przypadku nieprawidłowości zwolnić lub czasowo wstrzymać proces detoksykacji oraz wdrożyć leczenie łagodzące objawy abstynencyjne.⁷

Ryzyko stosowania benzodwuazepin w okresie ciąży

Dane na temat ewentualnego ryzyka dla płodu związanego z ekspozycją na benzodwuazepiny są niespójne, a niekiedy wręcz sprzeczne. Nie istnieją również sprecyzowane wytyczne co do wyboru konkretnego leku z tej grupy i jego dawkowania.¹ Nie ma również jednoznacznych danych na temat postępowania w zależności od trymestru ciąży.^7,16 Niektóre wytyczne zalecają stosowanie benzodwuazepin w dawkach minimalnych w celu uniknięcia potencjalnego efektu teratogennego. Inni autorzy są zdania, że farmakoterapia niesie z sobą mniejsze ryzyko aniżeli sam zespół abstynencyjny.⁵

Stosowanie klonazepamu i alprazolamu w I trymestrze ciąży wiąże się ze zwiększonym ryzykiem występowania niespecyficznych wad rozwojowych, a wśród noworodków eksponowanych na lorazepam częściej występuje atrezja odbytu.⁵

U noworodków eksponowanych na benzodwuazepiny obserwuje się tzw. zespół wiotkiego dziecka oraz zespoły abstynencyjne. Zespół wiotkiego dziecka objawia się sedacją, hipotonią, niechęcią do ssania, okresowym bezdechem, dysregulacją termiczną oraz sinicą, mogącą utrzymywać się nawet do kilku miesięcy po porodzie.^1,5 Zespoły abstynencyjne ze względu na niedojrzałość funkcji wątroby występują po dłuższym czasie⁵ i objawiają się hipertonią, wzmożeniem odruchów, niepokojem, drażliwością, zaburzeniami rytmu snu i czuwania, nieukojonym płaczem, drżeniem lub szarpiącymi ruchami kończyn, bradykardią, sinicą, trudnościami ze ssaniem, bezdechem, tendencją do aspiracji pokarmu, biegunką, wymiotami i upośledzeniem wzrostu.¹

Podsumowanie

Nadużywanie alkoholu jest dość powszechnym zjawiskiem w populacji ciężarnych. Stwarza wiele zagrożeń dla matki i rozwijającego się płodu. Rozpoznanie uzależnienia od alkoholu ustala się na podstawie wywiadu, badania przedmiotowego, testów laboratoryjnych i metod kwestionariuszowych. Leczenie opiera się zazwyczaj na oddziaływaniach psychoterapeutycznych. W niektórych przypadkach może być uzupełnione lekami wspomagającymi utrzymywanie abstynencji. Szczególnie zagrażającym stanem w przebiegu uzależnienia jest alkoholowy zespół abstynencyjny, który może być powikłany majaczeniem alkoholowym. Podstawową metodą leczenia zespołów abstynencyjnych jest stosowanie benzodwuazepin. Zaleca się je również u ciężarnych, mimo doniesień na temat potencjalnej teratogenności w stadium organogenezy oraz ryzyka wystąpienia zespołu wiotkiego dziecka lub objawów abstynencyjnych u noworodka w przypadku leczenia benzodwuazepinami w okresie okołoporodowym. By zminimalizować ryzyko powikłań, zaleca się ustalenie minimalnych skutecznych dawek leków na podstawie skal klinicznych do oceny nasilenia objawów alkoholowego zespołu abstynencyjnego.