Lekarze pierwszego kontaktu mogą leczyć osoby cierpiące na depresję, pod warunkiem że mają do czynienia z jej łagodnym bądź umiarkowanym epizodem. Pacjenci z bardziej nasilonymi objawami choroby w postaci objawów psychotycznych, tendencji suicydalnych, ze współistniejącymi zaburzeniami psychicznymi bądź somatycznymi, z depresją lekooporną powinni zostać skierowani do psychiatrów bądź do szpitala psychiatrycznego.¹⁹ Wszelkie wątpliwości i trudności diagnostyczne, dotyczące głównie osób w młodym wieku, zobowiązują lekarza do skierowania pacjenta na konsultację psychiatryczną.

Główne działanie leków przeciwdepresyjnych związane jest z modulacją neuroprzekaźnictwa serotoninergicznego, noradrenergicznego i dopaminergicznego, co skutkuje zwiększeniem tych przekaźników w przestrzeni synaptycznej.

W tabeli 6 przedstawiono dostępne w Polsce podstawowe grupy leków przeciwdepresyjnych i ich krótką charakterystykę.

Tabela 6. Charakterystyka leków przeciwdepresyjnych

Leki z grupy SSRI, ale także SNRI, SARI bądź nowsze, czyli wortioksetynę, powinno się rozważyć jako terapię pierwszego rzutu w depresji, przede wszystkim ze względu na lepszą tolerancję i bezpieczeństwo w porównaniu ze starszymi lekami (TLPD czy inhibitorami monoaminooksydazy). Bezpieczniejsze ze względu na możliwe skutki uboczne jest stosowanie leków z grupy SSRI niż TLPD. Dodatkowo leki z grupy SSRI ze względu na ich niską toksyczność wiążą się z mniejszym ryzykiem zgonu z powodu ich przedawkowania w porównaniu z lekami z grupy TLPD.

Skuteczność leków przeciwdepresyjnych jest wysoka. Pozwala uzyskać znaczną poprawę stanu zdrowia u 60-70% pacjentów w okresie 3 miesięcy od rozpoczęcia terapii. Ważnym elementem uzyskania odpowiedzi terapeutycznej jest przestrzeganie zaleceń lekarskich. Systematyczne przyjmowanie ma kluczowe znaczenie, dlatego tak istotne jest poinformowanie pacjenta o ewentualnych polekowych działaniach niepożądanych oraz odroczonym czasie działania leków. Zmniejsza to odsetek rezygnacji z farmakoterapii.

Przed rozpoczęciem leczenia pacjent powinien poznać konsekwencje samodzielnego (czyli bez konsultacji lekarskiej) podejmowania decyzji o odstawieniu leku zaraz po poprawie samopoczucia. Jeśli lek jest przyjmowany za krótko, istnieje groźba pogorszenia stanu psychicznego, a jego nagłe odstawienie może dodatkowo wywołać przemijające objawy odstawienne (m.in. złe samopoczucie, zawroty i bóle głowy, parestezje, skurcze mięśni i drżenie mięśniowe, niepokój, trudności ze snem).

Wybierając lek przeciwdepresyjny, należy kierować się obrazem klinicznym, objawami dominującymi w depresji oraz współchorobowością – somatyczną i psychiatryczną. W tabeli 7 przedstawiono wybór leków ze względu na objawy depresji. Należy jednak pamiętać, że leki różnią się działaniami niepożądanymi i jest to jedna ze składowych determinujących wybór terapii. Trzeba skoncentrować się na objawach u danego pacjenta, ponieważ nie zawsze ten sam lek jest odpowiedni dla każdej osoby.

Tabela 7. Wybór leku przeciwdepresyjnego z uwzględnieniem dominujących objawów depresji²⁰

Na podstawie metaanaliz porównujących działanie leków przeciwdepresyjnych można wysnuć wnioski, że do najskuteczniejszych leków należą sertralina, escitalopram, wenlafaksyna i mirtazapina. Dwa pierwsze są najlepiej tolerowane.

Rycina 1. Algorytm leczenia depresji

Szczególnej uwadze podlegają osoby w podeszłym wieku ze względu na współchorobowość somatyczną i psychiczną. Leczenie w tej grupie wiekowej powinno się rozpocząć od mniejszych dawek (zwykle 50%). Zaleca się przepisywanie leków z grupy SSRI i SNRI, głównie escitalopramu i sertraliny.

Algorytm postępowania w przypadku depresji jednobiegunowej przedstawiono na rycinie 1. Leczenie należy rozpocząć od najmniejszej możliwej dawki i w razie potrzeby stopniowo ją zwiększać. Po 2-3 tygodniach, a następnie po 6 tygodniach powinno się przeprowadzić kontrolę w warunkach ambulatoryjnych u pacjentów z depresją (po włączeniu odpowiedniego leku z uwzględnieniem skuteczności, tolerancji i działań niepożądanych). Utrzymywanie się wyraźnych działań niepożądanych po 3 tygodniach od momentu włączenia leczenia przy braku odpowiedzi terapeutycznej bądź brak poprawy stanu klinicznego po 6 tygodniach leczenia, mimo zwiększania dawki leku, zobowiązuje lekarza do zmiany na lek z innej grupy bądź połączenie dwóch leków z różnych grup lub z innym czynnikiem np. z neuroleptykiem II generacji, litem lub hormonem tarczycy albo łączenie farmakoterapii z psychoterapią.²¹ Na tym etapie można również skierować pacjenta do psychiatry, by zaproponował on właściwe leczenie. Postępowanie lecznicze przy pierwszym epizodzie depresyjnym powinno trwać minimum sześć miesięcy. Dawka leku powinna zostać stopniowo redukowana po konsultacji z lekarzem. Po zmniejszeniu dawki leku do tzw. podtrzymującej, czyli ok. połowy dawki maksymalnej, można kontynuować leczenie przez kilka lat. Pacjenci po drugim epizodzie depresji powinni być leczeni minimum dwa lata.

Podsumowanie

Artykuł porusza ważny aspekt właściwej diagnostyki i leczenia depresji na jej wczesnym etapie. Wielu pacjentów kieruje pierwsze słowa dotyczące pojawiających się dolegliwości związanych z zaburzeniami depresyjnymi właśnie do lekarzy pierwszego kontaktu. Dlatego tak istotne są wczesne rozpoznanie objawów oraz rozpoczęcie właściwego leczenia. Pozwala to na skuteczną terapię depresji. Aktualny stan wiedzy przedstawiony w artykule umożliwia właściwe rozpoznanie objawów, także w odniesieniu do dzieci i młodzieży oraz osób w wieku podeszłym. Przekazuje także wiedzę na temat algorytmu postępowania związanego z wdrożeniem właściwego leczenia.