W SKRÓ­CIE

Jed­ną z naj­istot­niej­szych de­cy­zji do­ty­czą­cych po­stę­po­wa­nia u cho­rych na po­zasz­pi­tal­ne za­pa­le­nie płuc jest wy­bór miej­sca le­cze­nia. Ma to istot­ny wpływ na prze­bieg cho­ro­by, umie­ral­ność i koszt te­ra­pii. Pod­ję­cie de­cy­zji wy­łącz­nie na pod­sta­wie oce­ny kli­nicz­nej jest bar­dzo trud­ne, po­nie­waż mo­że być ona ma­ło pre­cy­zyj­na. Do osza­co­wa­nia ry­zy­ka zgo­nu z po­wo­du za­pa­le­nia płuc i zi­den­ty­fi­ko­wa­nia cho­rych z gru­py ni­skie­go ry­zy­ka, któ­rych moż­na le­czyć w wa­run­kach am­bu­la­to­ryj­nych, wy­ko­rzy­stu­je się Ska­lę Cięż­ko­ści Za­pa­le­nia Płuc (PSI – Pneu­mo­nia Se­ve­ri­ty In­dex) i ska­lę CURB­-65 (con­fu­sion – splą­ta­nie, urea – mocz­nik, re­spi­ra­to­ry ra­te – czę­stość od­de­chów, blo­od pres­su­re – ci­śnie­nie tęt­ni­cze krwi, wiek ≥65 lat). Trze­ba jed­nak pa­mię­tać, że z po­wo­du ogra­ni­czeń, ja­ki­mi ob­cią­żo­ne są te ska­le, nie na­le­ży sto­so­wać ich ja­ko je­dy­nej me­to­dy oce­ny sta­nu pa­cjen­ta, mo­gą na­to­miast być po­moc­ne przy po­dej­mo­wa­niu de­cy­zji o przy­ję­ciu cho­re­go do szpi­ta­la. Ska­la PSI bar­dziej przy­da­je się do iden­ty­fi­ko­wa­nia cho­rych z gru­py naj­niż­sze­go ry­zy­ka, zaś CURB­-65 jest prost­sza do za­sto­so­wa­nia. Uwa­ża­my, że ska­la CURB­-65, wy­ko­rzy­sty­wa­na po­moc­ni­czo przy oce­nie kli­nicz­nej, jest naj­bar­dziej przy­dat­na pod­czas roz­po­zna­wa­nia cho­rych z gru­py ni­skie­go ry­zy­ka.

Wpro­wa­dze­nie

Okre­śle­nie czyn­ni­ków ry­zy­ka zgo­nu ma pod­sta­wo­we zna­cze­nie w opie­ce nad cho­ry­mi na po­zasz­pi­tal­ne za­pa­le­nie płuc (CAP – com­mu­ni­ty­-acqu­ired pneu­mo­nia), czę­stą cho­ro­bę do­ro­słych.¹ Jed­ną z istot­niej­szych kwe­stii do­ty­czą­cych po­stę­po­wa­nia u tych cho­rych jest okre­śle­nie miej­sca pro­wa­dze­nia te­ra­pii. Ma to du­ży wpływ na prze­bieg cho­ro­by, umie­ral­ność i koszt le­cze­nia.¹ W przy­pad­ku le­cze­nia po­zasz­pi­tal­ne­go za­pa­le­nia płuc więk­szą część kwot prze­zna­cza się na ho­spi­ta­li­za­cję.² Kosz­ty pro­wa­dze­nia te­ra­pii w wa­run­kach szpi­tal­nych mo­gą być na­wet 25-krot­nie więk­sze od kosz­tów opie­ki w wa­run­kach am­bu­la­to­ryj­nych.^1,2 Na­le­ży jed­nak pa­mię­tać, że prze­bieg cho­ro­by i ry­zy­ko zgo­nu mo­gą się istot­nie róż­nić w za­leż­no­ści od cięż­ko­ści za­pa­le­nia płuc i w nie­któ­rych przy­pad­kach le­cze­nie am­bu­la­to­ryj­ne mo­że nie być bez­piecz­nym roz­wią­za­niem.

Nie­ste­ty, trud­no jest jed­no­znacz­nie oce­nić ry­zy­ko zgo­nu w prze­bie­gu po­zasz­pi­tal­ne­go za­pa­le­nia płuc na pod­sta­wie sa­me­go ba­da­nia kli­nicz­ne­go, a prze­sza­co­wa­nie ry­zy­ka wcze­snej umie­ral­no­ści mo­że spo­wo­do­wać zwięk­sze­nie licz­by ho­spi­ta­li­za­cji w gru­pie pa­cjen­tów ni­skie­go ry­zy­ka.³ Le­ka­rze na ogół bar­dzo róż­nie oce­nia­ją ry­zy­ko zgo­nu i uwa­ża się, że je za­wy­ża­ją. Idąc da­lej, róż­na oce­na ry­zy­ka zgo­nu i ogól­na skłon­ność do prze­sza­co­wy­wa­nia go to dwa pod­sta­wo­we czyn­ni­ki, któ­re wpły­wa­ją na wy­stę­po­wa­nie du­żych dys­pro­por­cji geo­gra­ficz­nych w czę­sto­ści ho­spi­ta­li­za­cji z po­wo­du po­zasz­pi­tal­ne­go za­pa­le­nia płuc mi­mo bra­ku istot­nych róż­nic w cięż­ko­ści cho­ro­by.^4,5

Co wię­cej, więk­szość cho­rych wo­li le­czyć się w wa­run­kach do­mo­wych. Pa­cjen­ci za­py­ta­ni o to bez­po­śred­nio, w ok. 80% przy­pad­ków od­po­wie­dzie­li, że wy­bra­li­by le­cze­nie am­bu­la­to­ryj­ne.⁶ Wy­ni­ki sko­ry­go­wa­nej ana­li­zy skłon­no­ści wy­ka­za­ły, że cho­rzy z gru­py ni­skie­go ry­zy­ka zgo­nu, któ­rych le­czo­no w wa­run­kach am­bu­la­to­ryj­nych, znacz­nie szyb­ciej po­wra­ca­li do zdro­wia i peł­nej ak­tyw­no­ści ży­cio­wej niż pa­cjen­ci, któ­rych ho­spi­ta­li­zo­wa­no.⁷ Wy­da­je się więc, że udo­sko­na­le­nie me­tod oce­ny cięż­ko­ści po­zasz­pi­tal­ne­go za­pa­le­nia płuc mo­że po­pra­wić ja­kość opie­ki me­dycz­nej i zmniej­szyć jej kosz­ty.

Jak do­tąd pod­ję­to kil­ka prób opra­co­wa­nia wskaź­ni­ka pro­gno­stycz­ne­go, któ­ry był­by po­moc­ny przy po­dej­mo­wa­niu de­cy­zji do­ty­czą­cych po­stę­po­wa­nia u cho­rych na po­zasz­pi­tal­ne za­pa­le­nie płuc. W niniejszym ar­ty­kule przed­sta­wiamy do­stęp­ne me­to­dy pro­gno­stycz­ne wy­ko­rzy­sty­wa­ne do oce­ny tej cho­ro­by i oma­wia­ją ich zna­cze­nie.

Roz­wój me­tod oce­ny cięż­ko­ści po­zasz­pi­tal­ne­go za­pa­le­nia płuc

Per­spek­ty­wa hi­sto­rycz­na

Od po­nad 20 lat le­ka­rze po­szu­ku­ją me­tod obiek­tyw­nej oce­ny cięż­ko­ści po­zasz­pi­tal­ne­go za­pa­le­nia płuc. Na po­cząt­ku kon­cen­tro­wa­no się na czyn­ni­kach pro­gno­stycz­nych oce­nia­ją­cych in­dy­wi­du­al­ne ry­zy­ko zgo­nu, ale część tych ba­dań za­wie­ra­ła błę­dy me­to­do­lo­gicz­ne, po­le­ga­ją­ce m.in. na nie­wiel­kiej li­czeb­no­ści ba­da­nych grup, bra­ku nie­za­leż­nych me­tod oce­ny wia­ry­god­no­ści wy­ko­rzy­sty­wa­nych te­stów lub od­po­wied­nich me­tod sta­ty­stycz­nych.⁸ W 1987 r. gru­pa na­ukow­ców z Bri­tish Tho­ra­cic So­cie­ty (BTS) opu­bli­ko­wa­ła wy­ni­ki du­że­go ba­da­nia oce­nia­ją­ce­go etio­lo­gię po­zasz­pi­tal­ne­go za­pa­le­nia płuc, czyn­ni­ki pro­gno­stycz­ne i efek­ty le­cze­nia.⁸ Na pod­sta­wie wy­ni­ków te­go i in­nych ba­dań wy­od­ręb­nio­no na­stę­pu­ją­ce nie­za­leż­ne czyn­ni­ki pre­dyk­cyj­ne zgo­nu z po­wo­du po­zasz­pi­tal­ne­go za­pa­le­nia płuc: star­szy wiek, cho­ro­by współ­ist­nie­ją­ce, zwięk­szo­na czę­stość od­de­chów, za­bu­rze­nia sta­nu świa­do­mo­ści, hi­po­to­nia, hi­pok­se­mia, leu­ko­pe­nia, leu­ko­cy­to­za, bak­te­rie­mia i za­ję­cie wie­lu pła­tów płuc w ob­ra­zie ra­dio­lo­gicz­nym klat­ki pier­sio­wej oraz płyn w opłuc­nej.⁹ Wy­da­je się, że naj­rze­tel­niej­szym nie­za­leż­nym czyn­ni­kiem pro­gno­stycz­nym cięż­ko­ści cho­ro­by we wszyst­kich gru­pach wie­ko­wych jest zwięk­szo­na czę­stość od­de­chó­w⁹ – licz­ba od­de­chów ≥30/min jest uzna­nym wy­kład­ni­kiem cięż­kiej cho­ro­by. Nie­ste­ty, nie uda­ło się wy­od­ręb­nić po­je­dyn­cze­go ob­ja­wu lub do­le­gli­wo­ści, na pod­sta­wie któ­rych moż­na by okre­ślić praw­do­po­do­bień­stwo zgo­nu.

Wstęp­ne dzia­ła­nia Bri­tish Tho­ra­cic So­cie­ty

Z my­ślą o zwięk­sze­niu traf­no­ści oce­ny ry­zy­ka zgo­nu w prze­bie­gu za­pa­le­nia płuc BTS, ko­rzy­sta­jąc z mo­de­lu sta­ty­stycz­nej ana­li­zy wie­lo­czyn­ni­ko­wej, Bri­tish Tho­ra­cic So­cie­ty pod­ję­ło pró­bę opra­co­wa­nia re­gu­ły pre­dyk­cyj­nej.⁸ Ba­da­cze wy­ka­za­li, że do istot­nych czyn­ni­ków zwięk­sza­ją­cych ry­zy­ko zgo­nu na­le­żą: ob­ni­żo­ne roz­kur­czo­we ci­śnie­nie krwi, zwięk­szo­ne stę­że­nie azo­tu mocz­ni­ko­we­go we krwi i ta­chyp­noe. Co cie­ka­we, nie za­ob­ser­wo­wa­no związ­ku hi­pok­se­mii z umie­ral­no­ścią, ale au­to­rzy ba­da­nia uwa­ża­ją, że mo­że to wy­ni­kać z niedostatecznej ilości da­nych. Na pod­sta­wie tych ob­ser­wa­cji stwo­rzo­no tzw. re­gu­łę BTS (tab. 1) uwzględ­nia­ją­cą trzy czyn­ni­ki sil­nie zwią­za­ne z ry­zy­kiem zgo­nu. Je­że­li u cho­re­go stwier­dza się wy­stę­po­wa­nie co naj­mniej dwóch z nich, to ry­zy­ko zgo­nu w prze­bie­gu po­zasz­pi­tal­ne­go za­pa­le­nia płuc zwięk­sza się 21-krot­nie. Przy­dat­ność re­gu­ły BTS oce­nio­no w ba­da­niu re­tro­spek­tyw­nym, któ­re­go wy­ni­ki opu­bli­ko­wa­no w 1991 r.¹⁰ Wy­ka­za­no, że naj­więk­szą mo­cą pre­dyk­cyj­ną dla zgo­nu z po­wo­du po­zasz­pi­tal­ne­go za­pa­le­nia płuc cha­rak­te­ry­zu­je się re­gu­ła 1 uwzględ­nia­ją­ca wpływ trzech zmien­nych (tj. pod­wyż­szo­ne­go stę­że­nia azo­tu mocz­ni­ko­we­go we krwi, ob­ni­że­nia roz­kur­czo­we­go ci­śnie­nia krwi i zwięk­sze­nia czę­sto­ści od­de­chów). Czu­łość te­go al­go­ryt­mu oce­nio­no na 70%, a swo­istość na 84%. We wnio­skach au­to­rzy za­war­li stwier­dze­nie, że re­gu­ła ta mo­że być bar­dzo przy­dat­na w iden­ty­fi­ka­cji cho­rych z du­żym ry­zy­kiem zgo­nu.

W 1996 r. Ne­ill i wsp.¹¹ upro­ści­li re­gu­ły opra­co­wa­ne przez BTS i za­pro­po­no­wa­li sto­so­wa­nie jed­nej. Zmo­dy­fi­ko­wa­ną re­gu­łę okre­ślo­no akro­ni­mem CURB, któ­ry po­wstał od an­giel­skich słów ozna­cza­ją­cych kry­te­ria wy­ko­rzy­sta­ne do oce­ny cięż­ko­ści za­pa­le­nia płuc (tj. splą­ta­nie, stę­że­nie azo­tu mocz­ni­ko­we­go we krwi, czę­stość od­de­chów, ci­śnie­nie tęt­ni­cze krwi) (tab. 1). Na­stęp­nie ska­lę CURB pro­spek­tyw­nie za­sto­so­wa­no w gru­pie 316 cho­rych ho­spi­ta­li­zo­wa­nych z po­wo­du po­zasz­pi­tal­ne­go za­pa­le­nia płuc. W ba­da­niu tym do­dat­ni wy­nik na zmo­dy­fi­ko­wa­nej ska­li BTS (obec­ność ≥2 czyn­ni­ków) okre­ślał ry­zy­ko zgo­nu z 95% czu­ło­ścią i 71% swo­isto­ścią.

Zmo­dy­fi­ko­wa­ną ska­lę BTS w 2000 r. oce­niał rów­nież Lim i wsp.¹² Ba­da­nie prze­pro­wa­dzo­no re­tro­spek­tyw­nie w gru­pie 188 cho­rych, a zmo­dy­fi­ko­wa­na ska­la BTS oka­za­ła się mniej sku­tecz­na w oce­nie ry­zy­ka zgo­nu niż w pier­wot­nym opra­co­wa­niu (czu­łość 66%, swo­istość 73%). Au­to­rzy wy­su­nę­li hi­po­te­zę, że zmniej­szo­na czu­łość mo­gła być wy­ni­kiem te­go, że pra­wie po­ło­wę gru­py wa­li­da­cyj­nej sta­no­wi­ły oso­by w star­szym wie­ku (≥65 lat).

CURB­-65

Lim i wsp.¹² pod­ję­li pró­bę mo­dy­fi­ka­cji re­gu­ły BTS w ta­ki spo­sób, aby le­piej opi­sy­wa­ła ry­zy­ko zgo­nu z po­wo­du po­zasz­pi­tal­ne­go za­pa­le­nia płuc, a jed­no­cze­śnie za­cho­wa­ła przy­ja­zną for­mę dla użyt­kow­ni­ka. Efek­tem tych dzia­łań by­ło stwo­rze­nie na pod­sta­wie CURB ska­li CURB­-65. Do kry­te­riów ska­li CURB do­łą­czo­no kry­te­rium wie­ku (≥65 lat).¹³ Speł­nie­nie jed­ne­go z nich ozna­cza przy­pi­sa­nie cho­re­mu 1 pkt, a każ­dy cho­ry mo­że być skla­sy­fi­ko­wa­ny w ska­li od 0 do 5 pkt. Na pod­sta­wie licz­by uzy­ska­nych punk­tów cho­rzy są kla­sy­fi­ko­wa­ni do gru­py ni­skie­go, śred­nie­go lub wy­so­kie­go ry­zy­ka zgo­nu (tab. 1). Ska­lę CURB­-65 opra­co­wa­no i pod­da­no wa­li­da­cji z wy­ko­rzy­sta­niem ba­zy da­nych 1068 ho­spi­ta­li­zo­wa­nych cho­rych. Ba­za ta po­wsta­ła w wy­ni­ku po­łą­cze­nia in­for­ma­cji po­cho­dzą­cych z trzech du­żych pro­spek­tyw­nych ba­dań po­świę­co­nych po­zasz­pi­tal­ne­mu za­pa­le­niu płuc. Z ana­li­zy wy­łą­czo­no cho­rych na gruź­li­cę, z roz­strze­nia­mi oskrze­li, z no­wo­two­ra­mi na­rzą­dów lub krwi i za­bu­rze­nia­mi od­por­no­ści (w tym rów­nież cho­rych za­ka­żo­nych HIV). W ko­hor­cie wy­ko­rzy­sta­nej do opra­co­wa­nia ska­li (n=718) umie­ral­ność w gru­pie z licz­bą punk­tów 0 wy­no­si­ła <1%, z 1 pkt – 2,1%, z 2 pkt – 9%, a po uzy­ska­niu ≥3 pkt ro­sła do co naj­mniej 14%. W ko­hor­cie wy­ko­rzy­sta­nej do we­ry­fi­ka­cji ska­li (n=214) roz­kład punk­ta­cji i ogól­na sku­tecz­ność pre­dyk­cyj­na by­ły po­dob­ne: licz­ba punk­tów 0 i 1 zwią­za­ne by­ły z ze­ro­wą umie­ral­no­ścią, cho­rzy uzy­sku­ją­cy 2 pkt ce­cho­wa­li się 8% umie­ral­no­ścią, a u tych, któ­rzy otrzy­ma­li ≥3 pkt, wy­no­si­ła ona co naj­mniej 21%. W ko­hor­cie wa­li­da­cyj­nej czu­łość ska­li CURB­-65 w pro­gno­zo­wa­niu zgo­nu wśród cho­rych ni­skie­go ry­zy­ka (0-1 pkt) oce­nio­no na 100%, ale swo­istość wy­no­si­ła tyl­ko 18%.

Wy­ko­rzy­stu­jąc tę sa­mą mię­dzy­na­ro­do­wą ba­zę da­nych, opra­co­wa­no i pod­da­no wa­li­da­cji­¹³ od­mia­nę ska­li CURB­-65 – CRB­-65 (tab. 1). Pod­sta­wo­wym ce­lem ba­da­czy by­ło stwo­rze­nie me­to­dy pre­dyk­cyj­nej, do któ­rej prze­pro­wa­dze­nia nie trze­ba po­bie­rać pró­bek krwi. Przy­dat­ność ska­li CURB­-65 i CRB­-65 do oce­ny ry­zy­ka zgo­nu w gru­pie cho­rych ni­skie­go ry­zy­ka by­ła po­dob­na (czu­łość CRB­-65 wy­no­si­ła 100%, a swo­istość 23%). We wnio­skach au­to­rzy stwier­dzi­li, że CRB­-65 mo­że zna­leźć za­sto­so­wa­nie w oce­nie ry­zy­ka zgo­nu w wa­run­kach am­bu­la­to­ryj­nych lub gdy nie ma moż­li­wo­ści po­mia­ru stę­że­nia mocz­ni­ka.

Ska­la Cięż­ko­ści Za­pa­le­nia Płuc (PSI)

Ta­be­la 1. Re­gu­ły wy­ko­rzy­sty­wa­ne do pro­gno­zo­wa­nia umie­ral­no­ści zwią­za­nej z po­zasz­pi­tal­nym za­pa­le­niem płuc

W 1997 r. Fi­ne i wsp.¹⁴ opu­bli­ko­wa­li pra­cę na te­mat wy­ko­rzy­sta­nia Ska­li Cięż­ko­ści Za­pa­le­nia Płuc (PSI – Pneu­mo­nia Se­ve­ri­ty In­dex Sco­re). Ce­lem ba­da­czy by­ło opra­co­wa­nie al­go­ryt­mu umoż­li­wia­ją­ce­go szyb­ką i sku­tecz­ną iden­ty­fi­ka­cję cho­rych na po­zasz­pi­tal­ne za­pa­le­nia płuc cha­rak­te­ry­zu­ją­cych się nie­wiel­kim ry­zy­kiem zgo­nu w okre­sie 30 dni od po­ja­wie­nia się do­le­gli­wo­ści. Au­to­rzy przy­ję­li za­ło­że­nie, że cho­rych za­kwa­li­fi­ko­wa­nych w ten spo­sób do gru­py nie­wiel­kie­go ry­zy­ka moż­na bez­piecz­nie wy­pi­sać do do­mu, co mo­że ko­rzyst­nie wpły­nąć na ja­kość ich ży­cia i po­zwo­li le­piej wy­ko­rzy­stać za­so­by opie­ki zdro­wot­nej. Ska­lę PSI opra­co­wa­no na pod­sta­wie ana­li­zy da­nych 14 199 do­ro­słych cho­rych na po­zasz­pi­tal­ne za­pa­le­nie płuc le­czo­nych w wa­run­kach szpi­tal­nych. Po za­sto­so­wa­niu me­to­dy wie­lo­czyn­ni­ko­wej re­gre­sji lo­gi­stycz­nej au­to­rzy wy­od­ręb­ni­li 20 zmien­nych po­cho­dzą­cych z ba­da­nia kli­nicz­ne­go, wy­bra­nych wy­ni­ków ba­dań do­dat­ko­wych i ra­dio­lo­gicz­nych bę­dą­cych nie­za­leż­ny­mi czyn­ni­ka­mi pre­dyk­cyj­ny­mi ry­zy­ka zgo­nu z po­wo­du po­zasz­pi­tal­ne­go za­pa­le­nia płuc (tab. 1). Każ­dej zmien­nej przy­po­rząd­ko­wa­no wa­żo­ną zmien­ną punk­to­wą. Po pod­su­mo­wa­niu licz­by punk­tów cho­re­go kwa­li­fi­ko­wa­no do jed­nej z pię­ciu klas ry­zy­ka: kla­sa I: brak czyn­ni­ków ry­zy­ka; kla­sa II: ≤70 pkt; kla­sa III: 71-90 pkt; kla­sa IV: 91-130 pkt; kla­sa V: >130 pkt. Ry­zy­ko zgo­nu w okre­sie 30 dni dla ko­hor­ty we­ry­fi­ka­cyj­nej oce­nio­no w spo­sób na­stę­pu­ją­cy: 0,4% – kla­sa I; 0,7% – kla­sa II; 2,8% – kla­sa III; 8,5% – kla­sa IV i 31,1% – kla­sa V.