Dostęp Otwarty

Sym­po­zjum: wszystko, co chcecie wiedzieć o statynach, ale...

Pleotropowe działanie statyn w leczeniu zaburzeń lipidowych

Maureen E. Mays, MD, MS
Carlos A. Dujovne, MD

Oregon Health & Science University, Portland, USA

Pleiotropic Effects: Should Statins Be Considered an Essential Component in the Treatment of Dyslipidemia? Current Atherosclerosis Reports 2008, 10:45-52

Tłum. dr n. med. Iwona Korzeniewska-Rybicka

Ad­res do ko­re­spon­den­cji: Mau­re­en E. Mays, MD, MS, Ore­gon He­alth & Scien­ce Uni­ver­si­ty, 3181 SW Sam Jack­son Park Ro­ad, Ma­il Co­de UNH­-62, Por­t­land, OR 97239, USA. E­-ma­il: maysm@ohsu.edu

W SKRÓ­CIE

Cho­ro­by serca i naczyń są w kra­jach roz­wi­nię­tych głów­ną przy­czy­ną zgo­nów. W ba­da­niach kli­nicz­nych z za­sto­so­wa­niem in­hi­bi­to­rów re­duk­ta­zy 3-hy­drok­sy­-3-me­ty­lo­glu­ta­ry­lo­ko­en­zy­mu A (sta­tyn) wy­ka­za­no zmniej­sze­nie cho­ro­bo­wo­ści i śmier­tel­no­ści z jej po­wo­du, co istot­nie wpły­nę­ło na zmia­nę po­dej­ścia do te­ra­pii hi­po­li­pe­mi­zu­ją­cej. Od 2001 r. ko­lej­ne ana­li­zy wska­zy­wa­ły po­nad­to, że sta­ty­ny za­dzi­wia­ją­co szyb­ko przy­no­szą ko­rzy­ści kli­nicz­ne. Po­wsta­ła hi­po­te­za, że wy­ka­zu­ją one do­dat­ko­we dzia­ła­nia po­za ob­ni­że­niem stę­żeń li­pi­dów w su­ro­wi­cy. Ko­rzy­ści osią­ga­ne za po­mo­cą sta­tyn sta­ły się więc pod­sta­wą teo­rii, że le­ki te wy­ka­zu­ją in­ne lub współ­ist­nie­ją­ce z hi­po­li­pe­micz­nym dzia­ła­nia, któ­re od­gry­wa­ją ro­lę w szyb­ko­ści i na­si­le­niu ko­rzyst­ne­go wpły­wu ser­co­wo­-na­czy­nio­we­go. Na­zwa­no je dzia­ła­nia­mi ple­otro­po­wy­mi sta­tyn. Do dzia­łań ple­otro­po­wych nie­za­leż­nych od wpły­wu hi­po­li­pe­mi­zu­ją­ce­go na­le­żą dzia­ła­nie prze­ciw­za­krze­po­we, prze­ciw­za­pal­ne i an­ty­ok­sy­da­cyj­ne oraz sta­bi­li­za­cja blasz­ki miaż­dży­co­wej i po­pra­wa wła­ści­wo­ści na­czy­nio­roz­kur­czo­wych śród­błon­ka wpły­wa­ją­ca na ob­ni­że­nie ci­śnie­nia we­wnątrz­tęt­ni­cze­go i zwięk­sze­nie prze­pły­wu krwi.

Wpro­wa­dze­nie

Small 3978

Ta­be­la 1. Dzia­ła­nia sta­tyn praw­do­po­dob­nie nie­za­leż­ne od ich wpły­wu na li­pi­dy

Cho­ro­by ser­co­wo­-na­czy­nio­we są głów­nymi przy­czy­nami zgo­nów w kra­jach roz­wi­nię­tych. Od 1988 r., czy­li od cza­su pierw­sze­go wy­da­nia ame­ry­kań­skich wy­tycz­nych do­ty­czą­cych le­cze­nia za­bu­rzeń li­pi­do­wych zna­nych pod na­zwą Na­tio­nal Cho­le­ste­rol Edu­ca­tion Pro­gram (NCEP) Adult Tre­at­ment Pa­nel (ATP),1 pierw­szo­rzę­do­wym ce­lem in­ter­wen­cji ma­ją­cej na ce­lu ogra­ni­cze­nie ry­zy­ka ser­co­wo­-na­czy­nio­we­go sta­ła się kon­tro­la stę­że­nia cho­le­ste­ro­lu zwią­za­ne­go z li­po­pro­te­ina­mi o ni­skiej gę­sto­ści (LDL­-C). W ba­da­niach Fra­min­gham, Mul­ti­ple Risk Fac­tor In­te­rven­tion Trial (MRFIT) i Co­ro­na­ry Drug Pro­ject wy­ka­za­no wy­stę­po­wa­nie ko­re­la­cji mię­dzy stę­że­niem LDL­-C a ry­zy­kiem ser­co­wo­-na­czy­nio­wym. Na pod­sta­wie ba­dań an­gio­gra­ficz­nych i du­żych me­ta­ana­liz ba­dań kli­nicz­nych w dru­gim wy­da­niu wy­tycz­nych NCEP­-ATP z 1993 r. okre­ślo­no kon­kret­ne ce­le in­ter­wen­cji ko­ry­gu­ją­cych za­bu­rze­nia li­pi­do­we,2 wśród któ­rych by­ło m.in. zmniej­sze­nie stę­że­nia LDL­-C do ≤100 mg/dl u pa­cjen­tów z cho­ro­ba­mi ser­co­wo­-na­czy­nio­wy­mi. W 1994 r. za spra­wą pu­bli­ka­cji wy­ni­ków Scan­di­na­vian Si­mva­sta­tin Su­rvi­val Stu­dy (4S)3 wy­ka­za­nie, że du­ża sku­tecz­ność in­hi­bi­to­rów re­duk­ta­zy 3-hy­drok­sy­-3-me­ty­lo­glu­ta­ry­lo­ko­en­zy­mu A (sta­tyn) w zmniej­sza­niu stę­że­nia LDL­-C wpły­wa na re­duk­cję ry­zy­ka ser­co­wo­-na­czy­nio­we­go, zmie­ni­ło po­dej­ście do ko­rek­cji za­bu­rzeń li­pi­do­wych. W ba­da­niu 4S sto­so­wa­nie sim­wa­sta­ty­ny o 42% zmniej­szy­ło umie­ral­ność z po­wo­du cho­ro­by ser­co­wo­-na­czy­nio­wej i o 30% cał­ko­wi­tą śmiertelność, co po­twier­dzi­ły na­stęp­ne po­dob­ne ba­da­nia kli­nicz­ne sta­tyn. Sta­ło się więc oczy­wi­ste, że zna­czą­ce zmniej­sze­nie stę­że­nia LDL­-C uzy­ska­ne dzię­ki za­sto­so­wa­niu sta­tyn po­pra­wia wy­ni­ki za­rów­no pre­wen­cji wtór­nej, jak i pier­wot­nej w cho­ro­bie ser­co­wo­-na­czy­nio­wej, zmniej­sza­jąc przy tym śmiertelność cał­ko­wi­tą.3-5 Te do­sko­na­łe, nie­stwier­dza­ne wcze­śniej w ba­da­niach kli­nicz­nych ko­rzy­ści z le­cze­nia sta­ty­na­mi do­pro­wa­dzi­ły do po­wsta­nia trze­ciej wer­sji wy­tycz­nych ATP (ATP III),6 w któ­rych na pod­sta­wie rze­tel­nych do­wo­dów me­dycz­nych za­cho­wa­no za­sa­dę, że utrzy­ma­nie do­ce­lo­wych stę­żeń LDL­-C jest pierw­szo­rzę­do­wym ce­lem in­ter­wen­cji ko­ry­gu­ją­cych za­bu­rze­nia li­pi­do­we w ce­lu re­duk­cji ry­zy­ka cho­rób ukła­du krą­że­nia.

Od cza­su pu­bli­ka­cji ATP III w 2001 r. w ko­lej­nych ba­da­niach kon­cen­tro­wa­no się na wcze­snych ko­rzy­ściach z za­sto­so­wa­nia sta­tyn, zwłasz­cza w du­żych daw­kach, cze­go przy­kła­dem jest ba­da­nie Pra­va­sta­tin or Ato­rva­sta­tin Eva­lu­ation and In­fec­tion The­ra­py­-Throm­bo­ly­sis in My­ocar­dial In­farc­tion 22 (PRO­VE IT­-TI­MI 22).7 W cią­gu 2 lat po­rów­ny­wa­no w nim za­sto­so­wa­nie ator­wa­sta­ty­ny w daw­ce 80 mg/24h i pra­wa­sta­ty­ny w daw­ce 40 mg/24h u cho­rych z ostrym ze­spo­łem wień­co­wym. Stwier­dzo­no, że in­ten­syw­ne le­cze­nie sta­ty­ną przy­no­si istot­ne ko­rzy­ści kli­nicz­ne już po 4 mie­sią­cach, co su­ge­ru­je, że sta­ty­ny ma­ją jesz­cze in­ne dzia­ła­nia po­za dzia­ła­niem hi­po­li­pe­mi­zu­ją­cym pro­wa­dzą­cym do re­gre­sji zmian miaż­dży­co­wych w na­czy­niach.7 W in­nych ba­da­niach, ta­kich jak Pro­spec­ti­ve Stu­dy of Pra­va­sta­tin in the El­der­ly at Risk (PRO­SPER)8 czy An­glo­-Scan­di­na­vian Car­diac Out­co­mes Trial­-Li­pid Lo­we­ring Arm (ASCOTT­-LLA),9 tak­że wy­ka­za­no istot­ną re­duk­cję ry­zy­ka ser­co­wo­-na­czy­nio­we­go po sto­sun­ko­wo krót­kim cza­sie sto­so­wa­nia sta­tyn w pre­wen­cji pier­wot­nej i wtór­nej. W ba­da­niach sta­tyn, w któ­rych oce­nia­no ich dzia­ła­nie za po­mo­cą ul­tra­so­no­gra­fii we­wnątrz­na­czy­nio­wej, nie stwier­dza­no istot­nych zmian wiel­ko­ści bla­szek miaż­dży­co­wych. Wy­jąt­kiem jest ba­da­nie A Stu­dy to Eva­lu­ate the Ef­fect of Ro­su­va­sta­tin on In­tra­va­scu­lar Ul­tra­so­und­-De­ri­ved Co­ro­na­ry Athe­ro­ma Bur­den (ASTE­RO­ID),10 w któ­rym ob­ser­wo­wa­no re­gre­sję zmian miaż­dży­co­wych, praw­do­po­dob­nie uzy­ska­ną po za­sto­so­wa­niu ro­su­wa­sta­ty­ny, któ­ra wpły­nę­ła na zmniej­sze­nie stę­że­nia LDL­-C do śred­niej war­to­ści 60,8 mg/dl i na znacz­niej­sze niż w in­nych pró­bach zwięk­sze­nie stę­że­nia cho­le­ste­ro­lu zwią­za­ne­go z li­po­pro­te­ina­mi o du­żej gę­sto­ści (HDL­-C). Te sto­sun­ko­wo krót­ko trwa­ją­ce ba­da­nia nad sta­ty­na­mi do­pro­wa­dzi­ły do utrwa­le­nia się hi­po­te­zy, że le­ki tej gru­py ma­ją jesz­cze in­ne, być mo­że nie­za­leż­ne od hi­po­li­pe­mi­zu­ją­ce­go, dzia­ła­nia, któ­re przy­czy­nia­ją się do zna­czą­cej re­duk­cji ry­zy­ka ser­co­wo­-na­czy­nio­we­go w cho­ro­bie ukła­du krą­że­nia. Do­dat­ko­we ko­rzyst­ne dzia­ła­nia sta­tyn na­zwa­no dzia­ła­nia­mi ple­otro­po­wy­mi.

Ist­nie­je wie­le hi­po­tez na te­mat dzia­łań ple­otro­po­wych sta­tyn. Ce­lem ni­niej­sze­go ar­ty­ku­łu jest prze­ana­li­zo­wa­nie moż­li­wych spo­so­bów re­duk­cji ry­zy­ka ser­co­wo­-na­czy­nio­we­go przez sta­ty­ny, któ­re to spo­so­by są nie­za­leż­ne od hi­po­li­pe­mi­zu­ją­ce­go dzia­ła­nia le­ków tej gru­py, po­le­ga­ją­ce­go na zmniej­sze­niu stę­że­nia LDL­-C i zwięk­sze­niu stę­że­nia HDL­-C. Do po­ten­cjal­nych dzia­łań ple­otro­po­wych sta­tyn, nie­za­leż­nych od wpły­wu hi­po­li­pe­mi­zu­ją­ce­go, na­le­żą dzia­ła­nia prze­ciw­za­krze­po­we, prze­ciw­za­pal­ne i an­ty­ok­sy­da­cyj­ne oraz sta­bi­li­za­cja blasz­ki miaż­dży­co­wej i po­pra­wa wła­ści­wo­ści na­czy­nio­roz­kur­czo­wych śród­błon­ka wpły­wa­ją­ca na ob­ni­że­nie ci­śnie­nia we­wnątrz­tęt­ni­cze­go i zwięk­sze­nie prze­pły­wu krwi.11-13 Ze­sta­wie­nie dzia­łań ple­otro­po­wych sta­tyn znaj­du­je się w ta­be­li 1.

Na nie­któ­re dzia­ła­nia za­war­te w ta­be­li 1 wpły­wa­ją LDL­-C i HDL­-C, dla­te­go trud­no jest w peł­ni zro­zu­mieć, czy okre­ślo­ne dzia­ła­nie sta­tyn jest nie­za­leż­ne, czy też zwią­za­ne z ko­rek­cją za­bu­rzeń li­pi­do­wych przez sta­ty­ny.

Za­krze­pi­ca

Hi­per­cho­le­ste­ro­le­mia i zwięk­szo­ne stę­że­nie li­po­pro­te­iny(a) [Lp(a)] wią­żą się za­rów­no ze zwięk­sze­niem re­ak­tyw­no­ści pły­tek, jak i z ak­ty­wa­cją oso­czo­wych czyn­ni­ków krzep­nię­cia, za­tem zmniej­sze­nie stę­że­nia LDL­-C, cze­mu nie­mal za­wsze to­wa­rzy­szy zmniej­sze­nie za­gro­że­nia zwią­za­ne­go z Lp(a), to in­ter­wen­cja, po któ­rej moż­na się spo­dzie­wać re­duk­cji ry­zy­ka za­krze­pi­cy pro­wa­dzą­cej do ostrych ze­spo­łów wień­co­wych. Sta­ty­ny ma­ją jed­nak tak­że in­ne dzia­ła­nia, dzię­ki któ­rym nie­za­leż­nie od wpły­wu na li­pi­do­gram zmniej­sza­ją ry­zy­ko po­wi­kłań za­krze­po­wych. Do­brze scha­rak­te­ry­zo­wa­ne jest ha­mo­wa­nie agre­ga­cji pły­tek krwi przez tle­nek azo­tu (NO). Sta­ty­ny po­wo­du­ją zwięk­sze­nie eks­pre­sji śród­błon­ko­wej syn­ta­zy NO, a przez to roz­kurcz na­czyń krwio­no­śnych i zmniej­sze­nie agre­ga­cji pły­tek krwi.12,13 Opi­sa­ne dzia­ła­nie wy­da­je się nie­za­leż­ne od wpły­wu sta­tyn na li­pi­dy. W okre­sie po­prze­dza­ją­cym do­mi­na­cję sta­tyn Zuc­ker i wsp.14 prze­pro­wa­dzi­li ba­da­nie z za­sto­so­wa­niem ży­wic jo­no­wy­mien­nych, w któ­rym u pa­cjen­tów z hi­per­cho­le­ste­ro­le­mią uzy­ska­li co naj­mniej 30% zmniej­sze­nie stę­że­nia LDL­-C. Mi­mo znacz­nych zmian li­pi­do­gra­mu nie stwier­dzo­no róż­nic pod wzglę­dem agre­ga­cji pły­tek, wy­twa­rza­nia trom­bok­sa­nu, wraż­li­wo­ści na pro­sta­cy­kli­ny, czyn­nik płyt­ko­wy 4 i β­-trom­bo­glo­bu­li­nę mię­dzy gru­pą le­czo­nych ży­wi­ca­mi a gru­pą kon­tro­l­ną, któ­rej po­da­wa­no pla­ce­bo.14

Praw­do­po­dob­nie sta­ty­ny zmniej­sza­ją też wy­twa­rza­nie trom­bok­sa­nu A2 i in­hi­bi­to­ra 1 ak­ty­wa­to­ra pla­zmi­no­ge­nu, a więc od­dzia­łu­ją na ko­lej­ne me­cha­ni­zmy re­gu­la­cyj­ne, któ­re po­wo­du­ją ak­ty­wa­cję pły­tek i za­krze­pi­cę. Po­wyż­sze wnio­ski po­cho­dzą z ba­dań prze­pro­wa­dzo­nych in vi­tro i na mo­de­lach zwie­rzę­cych, ale trud­no je po­twier­dzić w ba­da­niach kli­nicz­nych.12 Wy­ka­za­no za to, że prze­wle­kłe sto­so­wa­nie sta­tyn po­wo­du­je zna­czą­ce zmniej­sze­nie stę­że­nia fi­bry­no­ge­nu, zwięk­sze­nie stę­że­nia ak­ty­wa­to­ra pla­zmi­no­ge­nu ty­pu tkan­ko­we­go i zmniej­sze­nie za­war­to­ści fos­fo­li­pi­dów w bło­nie ko­mór­ko­wej pły­tek krwi.15,16 W ba­da­niu, w któ­rym sto­so­wa­no ator­wa­sta­ty­nę w daw­ce 80 mg/24h przez 12 ty­go­dni, co praw­da nie za­ob­ser­wo­wa­no zmian stę­że­nia fi­bry­no­ge­nu, ale stwier­dzo­no zna­czą­ce zmniej­sze­nie lep­ko­ści krwi oraz in­du­ko­wa­nych kwa­sem ara­chi­do­no­wym wzro­stów licz­by pły­tek krwi i stę­że­nia VII czyn­ni­ka krzep­nię­cia.17 Te zna­czą­ce zmia­ny lep­ko­ści krwi, jak rów­nież in­nych pa­ra­me­trów pro­ce­su he­mo­sta­zy praw­do­po­dob­nie są nie­za­leż­ne od wpły­wu sta­tyn na zmniej­sze­nie stę­że­nia fi­bry­no­ge­nu, po­nie­waż jest to zja­wi­sko bar­dzo zmien­ne, co po­twier­dzo­no w ba­da­niach kli­nicz­nych. W jed­nym z ba­dań nad sta­ty­na­mi, w któ­rym wy­ko­ny­wa­no en­dar­te­rek­to­mię tęt­nic szyj­nych, ana­li­zo­wa­no hi­sto­lo­gicz­nie blasz­ki miaż­dży­co­we u pa­cjen­tów, któ­rych przed za­bie­giem przy­dzie­lo­no w spo­sób lo­so­wy do gru­py le­czo­nej sta­ty­ną lub gru­py otrzy­mu­ją­cej pla­ce­bo. W ma­te­ria­le po­bra­nym od le­czo­nych sta­ty­ną stwier­dzo­no ma­łe i nie­zna­mien­ne sta­ty­stycz­nie zmniej­sze­nie za­war­to­ści czyn­ni­ka tkan­ko­we­go.18

Za­gro­że­nie za­krze­pi­cą w cho­ro­bie ser­co­wo­-na­czy­nio­wej jest ści­śle zwią­za­ne z ko­mór­ka­mi śród­błon­ka. Zro­dzi­ło to przy­pusz­cze­nia, że bar­dziej li­po­fil­ne sta­ty­ny [sta­ty­ny hy­dro­fil­ne to pra­wa­sta­ty­na i flu­wa­sta­ty­na; po­zo­sta­łe sta­ty­ny są lipo­filne – przyp. tłum.] o dłuż­szym okre­sie pół­tr­wa­nia w su­ro­wi­cy [więk­szość sta­tyn ma krót­ki okres pół­tr­wa­nia – ok. 2-3 h; ator­wa­sta­ty­na – 14 h, a jej ak­tyw­ne me­ta­bo­li­ty – 20-20 h; ro­su­wa­sta­ty­na – 19 h – przyp. tłum.] mo­gą w więk­szym stop­niu zmniej­szać ry­zy­ko ser­co­wo­-na­czy­nio­we, po­nie­waż wy­ka­zu­ją sil­niej­sze dzia­ła­nia ple­otro­po­we. Wy­ni­ki kil­ku ba­dań nad pra­wa­sta­ty­ną nie po­twier­dzi­ły ko­rzy­ści ob­ser­wo­wa­nych wcze­śniej w trak­cie le­cze­nia ator­wa­sta­ty­ną.12,19 Po­za róż­ni­ca­mi do­ty­czą­cy­mi okre­su pół­tr­wa­nia stwier­dzo­no tak­że zna­czą­ce róż­ni­ce w ob­ni­ża­niu stę­że­nia LDL­-C przez róż­ne sta­ty­ny (naj­bar­dziej sku­tecz­ne są ator­wa­sta­ty­na i ro­su­wa­sta­ty­na), co utrud­nia in­ter­pre­to­wa­nie wy­ni­ków ba­dań kli­nicz­nych w kon­tek­ście wła­sno­ści li­po­fil­nych lub li­po­fo­bo­wych po­szcze­gól­nych le­ków tej gru­py.

Praw­do­po­dob­nie naj­istot­niej­szy wpływ na dzia­ła­nie prze­ciw­za­krze­po­we sta­tyn ma­ją dwa me­cha­ni­zmy ple­otro­po­we tych le­ków, któ­re od­dzia­łu­ją na stan za­pal­ny i pro­ce­sy za­leż­ne od rod­ni­ków tle­no­wych. Utle­no­wa­ne LDL w pa­smach tłusz­czo­wych i w blasz­kach miaż­dży­co­wych w okre­sie two­rze­nia od­dzia­łu­ją che­mo­tak­tycz­nie, a przez to na­si­la­ją śród­błon­ko­wą ad­he­zję mo­no­cy­tów i ma­kro­fa­gów. To po­wo­du­je ak­ty­wa­cję ukła­du do­peł­nia­cza i do­dat­ko­wych jesz­cze mo­le­kuł ad­he­zyj­nych, ta­kich jak me­ta­lo­pro­te­ina­zy ma­cie­rzy i czyn­nik tkan­ko­wy. W związ­ku z tym zwięk­sza się ad­he­zja pły­tek krwi do śród­błon­ka, a roz­wój blasz­ki miaż­dży­co­wej po­stę­pu­je. Dzia­ła­nie prze­ciw­za­krze­po­we sta­tyn mo­że być też skut­kiem prze­ciw­za­pal­nych wła­ści­wo­ści le­ków tej gru­py.

Za­pa­le­nie

U pa­cjen­tów z prze­wle­kły­mi scho­rze­nia­mi za­pal­ny­mi, ta­ki­mi jak cho­ro­by reu­ma­tycz­ne lub za­pa­le­nie przy­zę­bia, w po­rów­na­niu z do­bra­ny­mi pod wzglę­dem czyn­ni­ków de­mo­gra­ficz­nych oso­ba­mi w po­pu­la­cji, któ­re nie są ob­cią­żo­ne cho­ro­ba­mi za­pal­ny­mi, cho­ro­ba ser­co­wo­-na­czy­nio­wa wy­stę­pu­je 10 lat wcze­śniej.20,21 Wie­le mier­ni­ków za­pa­le­nia po­zy­tyw­nie ko­re­lu­je ze zda­rze­nia­mi kli­nicz­ny­mi w prze­bie­gu cho­ro­by ukła­du krą­że­nia.22,23 Co wię­cej, wy­stę­po­wa­nie czyn­ni­ków ry­zy­ka ser­co­wo­-na­czy­nio­we­go, ta­kich jak zwięk­sze­nie stę­że­nia LDL­-C, ze­spół me­ta­bo­licz­ny, nad­ci­śnie­nie tęt­ni­cze, pa­le­nie ty­to­niu czy oty­łość, pro­wa­dzi do zwięk­sze­nia mar­ke­rów za­pa­le­nia we krwi. W związ­ku z tym prze­pro­wa­dzo­no ba­da­nia w ce­lu roz­strzy­gnię­cia, czy za­bu­rze­nia li­pi­do­we lub nad­ci­śnie­nie tęt­ni­cze to nie­za­leż­ne czyn­ni­ki ry­zy­ka ser­co­wo­-na­czy­nio­we­go, czy też ak­ty­wu­ją one stan za­pal­ny, któ­ry jest naj­waż­niej­szym bez­po­śred­nim czyn­ni­kiem ry­zy­ka. Uda­ło się usta­lić, że kla­sycz­ne czyn­ni­ki ry­zy­ka są czyn­ni­ka­mi nie­za­leż­ny­mi, ale współ­wy­stę­pu­ją­cy stan za­pal­ny do­dat­ko­wo na­si­la ry­zy­ko. Być mo­że dla­te­go u nie­któ­rych osób ob­ser­wu­je się szyb­ki roz­wój cho­ro­by ser­co­wo­-na­czy­nio­wej w po­rów­na­niu z in­ny­mi o ta­kim sa­mym pro­fi­lu czyn­ni­ków ry­zy­ka. Ta­kie stwier­dze­nie wpły­nę­ło na bar­dzo du­że za­in­te­re­so­wa­nie za­pa­le­niem i za­ka­że­nia­mi w pa­to­ge­ne­zie cho­ro­by ser­co­wo­-na­czy­nio­wej. W ba­da­niach kli­nicz­nych, w któ­rych do stan­dar­do­wej te­ra­pii cho­rób ser­co­wo­-na­czy­nio­wych roz­wi­ja­ją­cych się na pod­ło­żu miaż­dży­cy do­łą­cza­no le­cze­nie prze­ciw­bak­te­ryj­ne, nie wy­ka­za­no jed­nak do­dat­ko­wych ko­rzy­ści ta­kiej in­ter­wen­cji.24

Small 2147

Ta­be­la 2. Ro­la cy­to­kin pro­za­pal­nych w pro­ce­sie miaż­dży­cy

W zmia­nach miaż­dży­co­wych o róż­nym za­awan­so­wa­niu, od pasm tłusz­czo­wych do zmian ty­pu IV [zmia­ny miaż­dży­co­we są dzie­lo­ne na 4 ty­py: typ I – zmia­na po­cząt­ko­wa; typ II – pa­smo tłusz­czo­we; typ III – zmia­na przej­ścio­wa mię­dzy ty­pem II i IV; typ IV – blasz­ka miaż­dży­co­wa – przyp. tłum.], w śród­błon­ku i blasz­kach stwier­dza się kom­po­nen­ty pro­ce­su za­pal­ne­go (tab. 2). Mar­ke­ry ostrej fa­zy, ta­kie jak biał­ko C­-re­ak­tyw­ne (CRP), są uwa­ża­ne za waż­ne wskaź­ni­ki ry­zy­ka ser­co­wo­-na­czy­nio­we­go.25 Mi­mo licz­nych ba­dań w wy­tycz­nych ATP III nie sfor­mu­ło­wa­no za­le­ce­nia po­wszech­ne­go ozna­cza­nia stę­że­nia CRP ani mniej zna­nych wskaź­ni­ków za­pal­nych. Być mo­że wy­ni­ka to z fak­tu, że trud­no od­dzie­lić wpływ sta­tyn na CRP i na LDL­-C. W ba­da­niach z udzia­łem osób z ma­łym stę­że­niem LDL­-C stę­że­nie CRP ozna­cza­ne­go me­to­dą wy­so­kiej czu­ło­ści (hs­-CRP) nie mia­ło zna­cze­nia ro­kow­ni­cze­go, pod­czas gdy jest to do­dat­ko­wy czyn­nik ro­kow­ni­czy u osób z du­żym stę­że­niem LDL­-C. W ba­da­niu z udzia­łem cho­rych z ostry­mi ze­spo­ła­mi wień­co­wy­mi Rid­ker i wsp.23 wy­ka­za­li, że u pa­cjen­tów, u któ­rych pod wpły­wem sto­so­wa­nia sta­tyn stę­że­nie LDL­-C wy­no­si­ło <70 mg/dl, a stę­że­nie CRP <1 mg/l, rza­dziej wy­stę­po­wa­ły na­wro­ty po­wi­kłań niż u tych, któ­rzy mie­li iden­tycz­ne stę­że­nie LDL­-C i zwięk­szo­ne stę­że­nie hs­-CRP. Moż­na przy­pusz­czać, że ko­re­la­cja mię­dzy stę­że­nia­mi LDL­-C i CRP za­czy­na się od okre­ślo­nej, znacz­nie więk­szej niż za­zwy­czaj re­duk­cji stę­że­nia LDL­-C. W 2007 r. w me­ta­ana­li­zie 23 ba­dań Kin­lay­26 osza­co­wał, że w 89-98% na stę­że­nie hs­-CRP ma wpływ ob­ni­że­nie stę­że­nia LDL­-C, a w 2-11% jest ono nie­za­leż­ne od li­pi­dów, a więc wy­ni­ka z ple­otro­po­we­go dzia­ła­nia sta­tyn.

Ba­da­nia in­nych mar­ke­rów za­pa­le­nia w cho­ro­bie ser­co­wo­-na­czy­nio­wej są na wcze­snym eta­pie, ale przy­no­szą obie­cu­ją­ce wy­ni­ki. Być mo­że bar­dziej swo­istym mar­ke­rem za­pa­le­nia zwią­za­nym z ry­zy­kiem ser­co­wo­-na­czy­nio­wym jest in­ter­leu­ki­na­-6 (IL­-6), któ­ra po uwol­nie­niu z ko­mó­rek śród­błon­ka i do­tar­ciu do wą­tro­by po­wo­du­je na­si­le­nie syn­te­zy CRP. Na ra­zie ilo­ścio­we ozna­cze­nia tej in­ter­leu­ki­ny nie są ła­twe ze wzglę­du na jej ma­łe stę­że­nie w su­ro­wi­cy. Za­pew­ne prze­ło­mem oka­że się wpro­wa­dze­nie me­tod ana­li­tycz­nych o du­żej czu­ło­ści do ozna­cza­nia IL­-6.

Kli­nicz­ne ba­da­nia mar­ke­rów za­pa­le­nia są trud­ne, po­nie­waż ana­li­zo­wa­ne pro­ce­sy to­czą się na po­zio­mie mo­le­ku­lar­nym ak­ty­wo­wa­ne­go śród­błon­ka, a uczest­ni­czą w nich tak­że pro­za­pal­ne cy­to­ki­ny wpły­wa­ją­ce na re­kru­ta­cję ko­mó­rek ukła­du od­por­no­ścio­we­go i LDL­-C. Czyn­ni­ki pro­za­pal­ne zwięk­sza­ją tak­że stę­że­nie me­ta­lo­pro­te­inaz ma­cie­rzy, któ­re współ­uczest­ni­czą w za­krze­pi­cy na blasz­kach miaż­dży­co­wych.27 Są tak­że do­wo­dy, że su­ro­wi­czy amy­lo­id­-A mo­że po­wo­do­wać usu­wa­nie apo­li­po­pro­te­iny A­-I z czą­ste­czek HDL, a przez to zmniej­szać czyn­ność tych ochron­nych li­po­pro­te­in.23 To ko­lej­ny czyn­nik na­si­la­ją­cy pro­li­fe­ra­cję bło­ny we­wnętrz­nej z aku­mu­la­cją utle­no­wa­nych LDL i de­sta­bi­li­zu­ją­cy blasz­ki.