Farmakoterapia

Cykl „Farmakoterapia” koordynowany przez prof. dr. hab. n. med. Marka Droździka, Kierownika Katedry Farmakologii Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie

Ból przebijający u chorego na nowotwór

dr n. med. Małgorzata Malec-Milewska

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii CMKP, Warszawa

Adres do korespondencji: dr n. med. Małgorzata Malec-Milewska, Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii CMKP, ul. Czerniakowska 23, 100-416 Warszawa; e-mail: lmilewski@post.pl

Bóle przebijające ze względu na znaczną częstotliwość i nieprawidłowości w ich leczeniu w dużym stopniu pogarszają jakość życia chorych na nowotwór. Nie ma jakichkolwiek wątpliwości, że bóle tego rodzaju powinny być skutecznie leczone. Przynosi to ulgę w cierpieniu, zmniejsza zużycie leków, obniża koszty leczenia i zmniejsza liczbę działań niepożądanych.

Wprowadzenie

Mimo wielu badań nad bólem przebijającym dotychczas nie ustalono jego jednolitej definicji.1 Ból przebijający u chorego na nowotwór najczęściej definiowany jest jako krótkotrwałe nasilenie bólu o szybkim wzroście i znacznym natężeniu oraz zazwyczaj krótkim czasie trwania, występujące podczas prawidłowego leczenia bólu podstawowego.2

Chociaż dostępne są skuteczne metody leczenia farmakologicznego, postępowanie kliniczne w nowotworowym bólu przebijającym jest nadal niezadowalające. Głównymi problemami na drodze do właściwego leczenia tego rodzaju bólu są: brak zgodności co do zasadniczych aspektów bólu przebijającego, takich jak jego definicja, epidemiologia i sposób oceny, nieoszacowanie jego nasilenia i wpływu na jakość życia pacjentów z chorobą nowotworową, a także nieodróżnianie bólu przebijającego od bólu końca dawki i epizodów bólu występujących podczas miareczkowania dawki opioidu. Powszechne niestety uprzedzenie do leków opioidowych prowadzi często do zalecania leków nieskutecznych lub nieodpowiednich dawek i niewłaściwych dróg podania.3

Definicja

Pierwszą definicję bólu przebijającego (BP – breakthrough pain) zaproponowali Portenoy i Hagen w 1999 r. Określili oni ten rodzaj bólu jako przemijające zaostrzenie bólu przy względnie stałym nasileniu i dobrej kontroli bólu podstawowego u chorych długo leczonych opioidami z powodu bólu nowotworowego.4 W definicji tej i samej nazwie podkreślono, że ból przebijający występuje podczas przewlekłego bólu w odpowiedni sposób opanowanego. Definicja ta nie jest już tak oczywista przy użyciu określeń: „ból epizodyczny” i „ból przemijający”, zaproponowanych przez Europejskie Towarzystwo Opieki Paliatywnej (EAPC – European Association for Palliative Care) w 2002 r.5 Pierwotna definicja bólu przebijającego ewoluowała przez lata. Ostatecznie została opisana przez Daviesa i wsp. w 2009 r. jako „przemijające zaostrzenie bólu pojawiające się samoistnie lub w związku z konkretnym przewidywalnym albo niemożliwym do przewidzenia czynnikiem wyzwalającym przy względnie stabilnym i odpowiednio kontrolowanym bólu podstawowym”.6 Była ona modyfikowana przez tego samego autora i wsp. w 2013 r. na podstawie analizy skuteczności leczenia 1000 chorych z bólem przebijającym.7

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Epidemiologia

Bóle przebijające występują u 40-80% chorych na nowotwór. Ich częstość jest różna w zależności od zaawansowania choroby. Podobnie jak ból podstawowy narasta ona [...]

Patomechanizm

Patomechanizm powstania bólu przebijającego bywa podobny jak w przypadku bólu podstawowego u pacjenta z chorobą nowotworową. Nie można jednak wykluczyć innego patogenetycznego mechanizmu jego [...]

Podział i różnicowanie

W praktyce klinicznej wyróżniamy dwa główne rodzaje bólu przebijającego:

Rozpoznanie bólu przebijającego

1. Dokonanie oceny pod kątem występowania BP „idiopatycznego” i „incydentalnego” u chorego w każdym stadium zaawansowania choroby nowotworowej

Leczenie

Terapia bólu przebijającego powinna być wpisana w szerszy kompleksowy plan postępowania z chorym na nowotwór, w którym powinno się uwzględnić stan kliniczny i preferencje pacjenta. [...]

Leki stosowane w leczeniu bólu przebijającego

W niektórych przypadkach BP okresowe stosowanie NLPZ może być skuteczne, ponieważ leki te mogą być bardzo użyteczne w uzyskaniu dobrej kontroli bólu podstawowego. [...]

Podsumowanie

Ból to doświadczenie wielowymiarowe, które poza doznaniami czuciowymi istotnie wpływa na sferę psychiczną, socjalną i duchową chorych na nowotwór. Tylko kompleksowa ocena [...]