Przypadek kliniczny

Cykl „Przypadek kliniczny” koordynowany przez prof. dr. hab. n. med. Michała Myśliwca, Klinika Nefrologii i Transplantologii UM w Białymstoku

Incydentaloma nadnerczy

dr n. med. Lilianna Osowicz-Korolonek
prof. dr hab. n. med. Anhelli Syrenicz

Klinika Endokrynologii Chorób Metabolicznych i Chorób Wewnętrznych Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie

Adres do korespondencji: dr n. med. Lilianna Osowicz-Korolonek, Klinika Endokrynologii Chorób Metabolicznych i Chorób Wewnętrznych Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie, ul. Unii Lubelskiej 1, 71-252 Szczecin; e-mail: liliann@poczta.onet.pl

Opis przypadku

Do 48-letniej chorej przebywającej na oddziale ortopedycznym poproszono na konsultację specjalistę endokrynologa. Mimo młodego wieku pacjentka była obciążona wieloma chorobami: wieloletnim nadciśnieniem tętniczym, cukrzycą typu 2, otyłością i dyslipidemią. Nieco ponad rok wcześniej przebyła udar niedokrwienny mózgu, a przed kilkoma miesiącami była operowana z powodu raka pęcherza moczowego (T1N0M0). Leki przyjmowane przez pacjentkę: ramipryl 5 mg × 1, betaksolol 10 mg × 1, furosemid 120 mg/24 h, atorwastatyna 20 mg × 1, fenofibrat 267 mg × 1, kwas acetylosalicylowy 75 mg × 1, chlorek potasu 1173 mg/24 h, metformina 3 × 1000 mg, analog insuliny aspart o dwufazowym uwalnianiu 38 j. rano i 22 j. wieczorem. Powodem hospitalizacji na oddziale ortopedycznym było niskoenergetyczne złamanie szyjki kości udowej prawej powstałe bez urazu mechanicznego, którego objawami były tylko ból w stawie biodrowym oraz pogorszenie ruchomości kończyny. Konsultacja endokrynologiczna była potrzebna, ponieważ przed kilkoma miesiącami w czasie badania TK jamy brzusznej z przyczyn urologicznych przypadkowo wykryto guz nadnercza lewego o średnicy 5 cm i gęstości 20 j.H.

W badaniu przedmiotowym stwierdzono wartości ciśnienia tętniczego w górnej granicy normy, otyłość (BMI 41 kg/m2) z nierównomierną redystrybucją tkanki tłuszczowej i jej nagromadzeniem w obrębie tułowia, karku i w dołach nadobojczykowych, białe stare rozstępy na skórze brzucha, asymetryczne obrzęki podudzi, nasilone bardziej po stronie prawej, przerzedzone owłosienie na głowie oraz wzmożone owłosienie na skórze innych okolic ciała.

W badaniach laboratoryjnych dostępnych w trakcie konsultacji stwierdzono niewielkiego stopnia leukocytozę z neutrofilią – leukocyty 11,83 tys./μl (n: 3,80-10,00), neutrofile 6,12 tys./μl (n: 2,50-5,40), niedojrzałe granulocyty 0,14 tys./μl (n: 0,00-0,09)], hipokalemię rzędu 3,25-3,47 mmol/l (n: 3,50-5,50) oraz podwyższone stężenie hemoglobiny glikowanej 9,6% (n: 4,80-5,90).

1. Jakie są główne cele diagnostyczne w przypadku incydentaloma nadnerczy?

a. Wykluczenie zmiany o charakterze złośliwym

b. Wykluczenie zmiany aktywnej hormonalnie

c. Wykluczenie niedoczynności kory nadnerczy

d. Guzy ≥5 cm nie wymagają dalszej diagnostyki, a pacjent powinien być natychmiast operowany

e. Prawidłowe są odpowiedzi A i B

Mianem incydentaloma nadnerczy określa się zmianę ogniskową zlokalizowaną w nadnerczu o średnicy >1 cm, wykrytą przypadkowo podczas badań obrazowych. Jej obecność stwierdza się w ok. 1-5% badań tomografii komputerowej (TK) jamy brzusznej wykonanyc...

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

2. Jaką jednostkę chorobową należy podejrzewać u pacjentki, biorąc pod uwagę dane z wywiadu, badania przedmiotowego i dostępnych na tym etapie diagnostyki wyników badań?

a. Zespół Cushinga

3. Jakie postępowanie diagnostyczne należy przeprowadzić przy podejrzeniu zespołu Cushinga?

a. Oznaczyć rytm dobowy ACTH

4. Leczeniem z wyboru w przypadku gruczolaka nadnerczy wydzielającego kortyzol jest:

a. Leczenie farmakologiczne

5. Jakie powikłania mogą wystąpić w trakcie laparoskopowej adrenalektomii i po zabiegu, w szczególności u pacjenta z hiperkortyzolemią?

a. Powstanie krwiaka w miejscu usuniętego nadnercza lub krwawienie z rany pooperacyjnej

Podsumowanie

Rokowanie w nieleczonym zespole Cushinga jest złe. Połowa chorych umiera w ciągu 5 lat. Udana operacja, redukcja hiperkortyzolemii i wycofanie się powikłań (nadciśnienia tętniczego [...]