Ba­da­nia la­bo­ra­to­ryj­ne

W kil­ka go­dzin po eks­po­zy­cji ob­ser­wu­je się prze­mi­ja­ją­cą leu­ko­cy­to­zę z neu­tro­fi­lią i lim­fo­cy­to­pe­nią, nie­kie­dy tak­że z eozy­no­fi­lią.³³ Choć czę­sto stwier­dza­ne jest u cho­rych na aler­gicz­ne za­pa­le­nie pę­che­rzy­ków płuc­nych zwięk­sze­nie in­nych mar­ke­rów za­pa­le­nia, ta­kie jak OB, CRP, LDH, im­mu­no­glo­bu­li­ny IgG lub IgM, to jed­nak nie są to zmia­ny swo­iste. Zwy­kle w su­ro­wi­cy moż­na wy­kryć pre­cy­pi­ty­ny z kla­sy IgG skie­ro­wa­ne prze­ciw­ko an­ty­ge­nom, na któ­re cho­ry jest wraż­li­wy.³⁴ Stwier­dze­nie tych prze­ciw­ciał jest jed­nym z głów­nych kry­te­riów cho­ro­by, ale obec­ne są tak­że u osób je­dy­nie na­ra­żo­nych na da­ny an­ty­gen, któ­re nie zgła­sza­ją żad­nych ob­ja­wów cho­ro­by.³⁵ Pre­cy­pi­ty­ny moż­na wy­kryć w su­ro­wi­cy przez wie­le lat po za­prze­sta­niu eks­po­zy­cji i nie są pa­to­gno­mo­nicz­ne dla tej cho­ro­by. Tra­dy­cyj­ne tech­ni­ki pre­cy­pi­ta­cji co­raz czę­ściej za­stę­po­wa­ne są bar­dziej wia­ry­god­ny­mi, po­wta­rzal­ny­mi, swo­isty­mi i prost­szy­mi te­sta­mi im­mu­no­en­zy­ma­tycz­ny­mi.³⁶ Są one jed­nak mniej czu­łe, a do­stęp­ne ko­mer­cyj­nie te­sty słu­żą­ce do ba­dań prze­sie­wo­wych w kie­run­ku AZPP czę­sto da­ją fał­szy­wie ujem­ne wy­ni­ki, gdyż wy­kry­wa­ją prze­ciw­cia­ła skie­ro­wa­ne tyl­ko prze­ciw­ko okre­ślo­nym an­ty­ge­nom. U cho­rych z po­twier­dzo­ną w pró­bie pro­wo­ka­cyj­nej re­ak­cją na da­ny an­ty­gen nie za­wsze stwier­dza się swo­iste prze­ciw­cia­ła w su­ro­wi­cy, a wśród osób z roz­po­zna­niem usta­lo­nym na pod­sta­wie oce­ny hi­sto­lo­gicz­nej ma­te­ria­łu uzy­ska­ne­go z biop­sji płu­ca aż u 40% nie uda­je się okre­ślić an­ty­ge­nu od­po­wie­dzial­ne­go za po­wsta­nie cho­ro­by.³⁷ Choć opi­sy­wa­no do­dat­nie wy­ni­ki te­stów skór­nych ze swo­isty­mi an­ty­ge­na­mi (póź­na re­ak­cja po 72 h), to z po­wo­du bra­ku ko­mer­cyj­nych ze­sta­wów nie są one wy­ko­rzy­sty­wa­ne w prak­ty­ce kli­nicz­nej.² Czu­łą i swo­istą me­to­dą jest ozna­cza­nie prze­ciw­ciał skie­ro­wa­nych prze­ciw­ko im­mu­no­glo­bu­li­nie IgA i skład­ni­ko­wi P₂ an­ty­ge­nów go­łę­bi tech­ni­ką im­mu­no­elek­tro­dy­fu­zji.³⁸ Trud­no prze­wi­dzieć, na ile przy­dat­ne w dia­gno­sty­ce AZPP oka­żą się me­to­dy mo­le­ku­lar­ne, któ­re po­zwa­la­ją wy­kryć ma­te­riał ge­ne­tycz­ny mi­kro­or­ga­ni­zmów po­wo­du­ją­cych cho­ro­bę, np. grzy­bów czy pro­mie­niow­ców.³⁹

Ba­da­nia ob­ra­zo­we

Ry­ci­na 1. Zdję­cie prze­glą­do­we klat­ki pier­sio­wej w pro­jek­cji tyl­no­-przed­niej cho­re­go na płu­co ho­dow­ców pta­ków – po­stać po­do­stra

Kla­syczne zdję­cie ra­dio­lo­gicz­ne płuc nie jest czu­łą me­to­dą w dia­gno­sty­ce aler­gicz­ne­go za­pa­le­nia pę­che­rzy­ków płuc­nych.⁴⁰ W ostrych po­sta­ciach ob­ser­wu­je się prze­mi­ja­ją­ce za­gęsz­cze­nia miąż­szo­we lub roz­la­ne ogni­ska szkła mlecz­ne­go. Dla po­do­strych po­sta­ci naj­bar­dziej ty­po­we są nie­wiel­kie guz­ki lub zmia­ny sia­tecz­ko­wo­-guz­ko­we z ob­sza­ra­mi szkła mlecz­ne­go (ryc. 1), a w prze­wle­kłej do­mi­nu­ją zmia­ny sia­tecz­ko­we z ob­ra­zem pla­stra mio­du.

Ry­ci­na 2. To­mo­gra­fia kom­pu­te­ro­wa o wy­so­kiej roz­dziel­czo­ści cho­re­go na alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych (AZPP)

Znacz­nie więk­szą czu­łość w wy­kry­wa­niu zmian ty­po­wych dla AZPP wy­ka­zu­je to­mo­gra­fia kom­pu­te­ro­wa o wy­so­kiej roz­dziel­czo­ści (HRCT).⁴¹ Zmia­ny w ob­ra­zie HRCT, po­dob­nie jak na zdję­ciu kla­sycz­nym, są róż­ne w za­leż­no­ści od po­sta­ci cho­ro­by i nie są one pa­to­gno­mo­nicz­ne dla AZPP. W ostrej po­sta­ci naj­bar­dziej ty­po­we są ogni­ska szkła mlecz­ne­go, zlo­ka­li­zo­wa­ne głów­nie w środ­ko­wo­-dol­nych po­lach płuc. W po­sta­ci po­do­strej wi­docz­ny jest ob­raz mo­zai­ki: ma­łe, sła­bo od­gra­ni­czo­ne guz­ki, ogni­ska szkła mlecz­ne­go i pu­łap­ka po­wie­trza (szcze­gól­nie do­brze wi­docz­na w fa­zie wy­de­chu).⁴² Trud­no od­róż­nić zmia­ny w ostrej i po­do­strej po­sta­ci od tych, ja­kie ob­ser­wu­je się w złusz­cza­ją­cym śród­miąż­szo­wym za­pa­le­niu płuc.⁴³ Śród­zra­zi­ko­we guz­ki, ogni­ska szkła mlecz­ne­go i pu­łap­ki po­wie­trza są szcze­gól­nie cha­rak­te­ry­stycz­ne dla AZPP (ryc. 2).⁴²

W prze­wle­kłych po­sta­ciach mo­gą wy­stę­po­wać zmia­ny sia­tecz­ko­we o ty­pie włók­nie­nia i ogni­ska pla­stra mio­du.⁴⁴ Nie­re­gu­lar­ne włók­nie­nie płuc, roz­strze­nie oskrze­li z po­cią­ga­nia i ob­raz pla­stra mio­du przy­po­mi­na­ją zmia­ny w prze­bie­gu sa­mo­ist­ne­go włók­nie­nia płuc, choć u cho­rych na AZPP zwy­kle oszczę­dzo­ne są przy­pod­staw­ne ob­sza­ry płuc.⁴³ W płu­cu far­me­ra ob­ser­wo­wa­no tak­że zmia­ny ro­ze­dmo­we.⁴⁵ W prze­bie­gu cho­ro­by sto­sun­ko­wo czę­sto ob­raz ra­dio­lo­gicz­ny (tak­że HRCT) mo­że być pra­wi­dło­wy,^46,47 a na­si­le­nie zmian ra­dio­lo­gicz­nych nie jest czyn­ni­kiem ro­kow­ni­czym.⁴⁵ Dla AZPP nie­ty­po­we jest po­więk­sze­nie wę­złów chłon­nych wnęk lub śród­pier­sia oraz wy­sięk w ja­mie opłuc­no­wej. Ba­da­nia scyn­ty­gra­ficz­ne, re­zo­nans ma­gne­tycz­ny i po­zy­to­no­wa emi­syj­na to­mo­gra­fia nie zna­la­zły za­sto­so­wa­nia w dia­gno­sty­ce tej cho­ro­by.

Ba­da­nia czyn­no­ścio­we

Wy­ni­ki ba­dań czyn­no­ścio­wych ukła­du od­de­cho­we­go nie są cha­rak­te­ry­stycz­ne dla alergicznego zapalenia pęcherzyków płucnych i są po­dob­ne do tych, ja­kie stwier­dza się w prze­bie­gu in­nych cho­rób śród­miąż­szo­wych płuc. U wie­lu cho­rych, zwłasz­cza z ostrą po­sta­cią, wy­ni­ki ba­dań czyn­no­ścio­wych płuc po­za okre­sem eks­po­zy­cji na aler­gen są pra­wi­dło­we. W po­sta­ci prze­wle­kłej z na­ra­sta­ją­cym włók­nie­niem płuc ob­ser­wu­je się re­stryk­cyj­ny typ za­bu­rzeń wen­ty­la­cji ze zmniej­sze­niem po­jem­no­ści ży­cio­wej i cał­ko­wi­tej po­jem­no­ści płuc.⁴⁸ U nie­któ­rych cho­rych po eks­po­zy­cji na aler­gen stwier­dza­no ob­tu­ra­cję oskrze­li, ze zmniej­sze­niem wskaź­ni­ka FEV₁/VC i zwięk­sze­niem ob­ję­to­ści za­le­ga­ją­cej.⁴⁹ Z te­go wzglę­du u cho­rych na AZPP moż­li­we jest wy­stę­po­wa­nie za­bu­rzeń za­rów­no re­stryk­cyj­nych (u cho­rych z włók­nie­niem płuc), ob­tu­ra­cyj­nych (u cho­rych z ro­ze­dmą), jak i mie­sza­nych. Czę­sto ob­ser­wu­je się zmniej­sze­nie zdol­no­ści dy­fu­zyj­nej płuc dla tlen­ku wę­gla.⁴⁸ Oce­na wy­mia­ny ga­zo­wej wy­ka­zu­je, po­cząt­ko­wo po wy­sił­ku i w mia­rę po­stę­pu cho­ro­by tak­że w spo­czyn­ku, hi­pok­se­mię oraz zwięk­szo­ny gra­dient pę­che­rzy­ko­wo­-tęt­ni­czy tle­nu.⁵⁰ Na­ra­sta­ją­ce włók­nie­nie płuc po­wo­du­je wzrost ich sprę­ży­sto­ści mie­rzo­ny zmniej­sze­niem po­dat­no­ści.⁵¹ Ba­da­nie wy­sił­ko­we po eks­po­zy­cji wska­zu­je na zmniej­sze­nie re­zer­wy od­de­cho­wej oraz zwięk­sze­nie czyn­no­ścio­wej prze­strze­ni mar­twej i gra­dien­tu pę­che­rzy­ko­wo­-tęt­ni­cze­go tle­nu.⁵²

Płu­ka­nie oskrze­lo­wo­-pę­che­rzy­ko­we

Dla alergicznego zapalenia pęcherzyków płucnych cha­rak­te­ry­stycz­ny jest zna­czą­cy wzrost od­set­ka lim­fo­cy­tów (>50%) w pły­nie z płu­ka­nia oskrze­lo­wo­-pę­che­rzy­ko­we­go (BALF).⁵³ Skład ko­mór­ko­wy BALF zmie­nia się w za­leż­no­ści od cza­su, ja­ki upły­nął od eks­po­zy­cji na an­ty­gen, co wy­ko­rzy­stu­je się w dia­gno­sty­ce róż­ni­co­wej. Zwięk­szo­ny od­se­tek lim­fo­cy­tów w BALF ob­ser­wu­je się u bez­ob­ja­wo­wych osób na­ra­żo­nych na an­ty­ge­ny or­ga­nicz­ne.⁵⁴ Kil­ka go­dzin po eks­po­zy­cji na an­ty­gen w BALF prze­wa­ża­ją neu­tro­fi­le i obec­ne są tak­że pla­zmo­cy­ty oraz ma­sto­cy­ty.⁵⁵ Lim­fo­cy­ty wzra­sta­ją w BALF zna­czą­co po 48 h od na­ra­że­nia na an­ty­gen. Opi­sy­wa­ne przed la­ty zmniej­sze­nie sto­sun­ku lim­fo­cy­tów CD4⁺/CD8⁺ <1⁵⁶ nie jest już uwa­ża­ne za cha­rak­te­ry­stycz­ne dla AZPP.⁵⁷ Wy­ka­za­no, że w prze­wle­kłych po­sta­ciach cho­ro­by, u pa­la­czy, w przy­pad­kach spo­wo­do­wa­nych eks­po­zy­cją na My­co­bac­te­rium avium do­cho­dzi do zwięk­sze­nia sto­sun­ku CD4⁺/CD8⁺.^57,58 Nie ob­ser­wo­wa­no też zmian sto­sun­ku CD4⁺/CD8⁺ u dzie­ci cho­rych na AZPP.⁵⁹ W za­awan­so­wa­nych po­sta­ciach prze­wle­kłych z du­żym włók­nie­niem płuc zwięk­sza się od­se­tek neu­tro­fi­lów w BALF.⁶⁰

Po­dej­mo­wa­ne są pró­by za­stą­pie­nia BAL mniej in­wa­zyj­ną oce­ną skła­du ko­mór­ko­we­go w in­du­ko­wa­nej plwo­ci­nie. Wy­ka­za­no wpraw­dzie du­żą ko­re­la­cję wy­ni­ków uzy­ska­nych z BALF i plwo­ci­ny in­du­ko­wa­nej,⁶¹ ale me­to­da ta nie jest jesz­cze za­le­ca­na w ru­ty­no­wej dia­gno­sty­ce cho­rób śród­miąż­szo­wych płuc.

Ob­raz hi­sto­pa­to­lo­gicz­ny

Nie­wie­le jest da­nych do­ty­czą­cych zmian mor­fo­lo­gicz­nych w ostrej po­sta­ci cho­ro­by, któ­ra cha­rak­te­ry­zu­je się na­cie­kiem śród­miąż­sza głów­nie przez neu­tro­fi­le, lim­fo­cy­ty, pla­zmo­cy­ty, wy­peł­nie­niem prze­strze­ni pę­che­rzy­ko­wych i dy­stal­nych dróg od­de­cho­wych bez­po­sta­cio­wym biał­ko­wym wy­się­kiem, obrzę­kiem lub krwa­wie­niem.⁶² W po­sta­ciach po­do­strych i prze­wle­kłych ty­po­we jest ziar­ni­nia­ko­we za­pa­le­nie pę­che­rzy­ków płuc­nych z cha­rak­te­ry­stycz­ną tria­dą zmian: za­pa­le­nie oskrze­li­ków, lim­fo­cy­tar­ny na­ciek śród­miąż­szo­wy i nie­se­ro­wa­cie­ją­ce ziar­ni­nia­ki.⁶³ Po­do­strą fa­zę cha­rak­te­ry­zu­je śród­miąż­szo­wy na­ciek lim­fo­cy­tar­ny ze sła­bo od­gra­ni­czo­ny­mi ziar­ni­nia­ka­mi oraz na­ciek z ko­mó­rek jed­no­ją­dro­wych. W prze­wle­kłej po­sta­ci wi­docz­ne są ziar­ni­nia­ki, lim­fo­cy­tar­ne śród­miąż­szo­we za­pa­le­nie pę­che­rzy­ków płuc­nych, za­ro­sto­we za­pa­le­nie oskrze­li­ków, włók­nie­nie i ob­raz pla­stra mio­du.⁶⁴ Sto­pień włók­nie­nia w śród­miąż­szu jest bar­dzo zróż­ni­co­wa­ny. Po­szcze­gól­ne ty­py mo­gą nie­co róż­nić się mor­fo­lo­gicz­nie. Przy­kła­do­wo w płu­cu ho­dow­ców go­łę­bi do­mi­nu­ją ma­łe, sła­bo zróż­ni­co­wa­ne guz­ki w śród­miąż­szu, pod­czas gdy w płu­cu far­me­ra wi­docz­ne są zmia­ny pro­li­fe­ra­cyj­ne o ty­pie za­ro­sto­we­go za­pa­le­nia oskrze­li­ków, za­pa­le­nie oko­ło­oskrze­li­ko­we i włók­nie­nie płuc.⁶⁵ Nie­kie­dy wi­docz­ne są ob­sza­ry zmian ty­po­wych dla skry­to­po­chod­ne­go or­ga­ni­zu­ją­ce­go się za­pa­le­nia płuc (COP – cryp­to­ge­nic or­ga­ni­zing pneu­mo­nia)⁶⁵ lub nie­swo­iste­go śród­miąż­szo­we­go za­pa­le­nia płuc (NSIP – non­-spe­ci­fic in­ter­sti­tial pneu­mo­nia).⁶⁶ Tak wiel­ka róż­no­rod­ność zmian mor­fo­lo­gicz­nych po­wo­du­je, że biop­sje płuc prze­zo­skrze­lo­we lub przez ścia­nę klat­ki pier­sio­wej nie są do­brą me­to­dą dia­gno­stycz­ną i ko­niecz­ne jest wy­ko­ny­wa­nie otwar­tej biop­sji, z po­bra­niem kil­ku wy­cin­ków.

Kry­te­ria roz­po­zna­nia

Ta­be­la 2. Roz­po­zna­wa­nie alergicznego zapalenia pęcherzyków płucnych (AZPP) na pod­sta­wie kry­te­riów kli­nicz­nych (Schuy­ler i wsp.⁷⁰)

Usta­le­nie roz­po­zna­nia alergicznego zapalenia pęcherzyków płucnych jest trud­ne, gdyż nie okre­ślo­no pre­cy­zyj­nych kry­te­riów dia­gno­stycz­nych. Ko­niecz­na jest kom­plek­so­wa oce­na kli­nicz­na, la­bo­ra­to­ryj­na, ra­dio­lo­gicz­na, czyn­no­ścio­wa, śro­do­wi­sko­wa i mor­fo­lo­gicz­na.⁶⁷ Bar­dzo istot­ny jest wy­wiad okre­śla­ją­cy szcze­gó­ło­wo po­ten­cjal­ne na­ra­że­nie w pra­cy lub w do­mu na or­ga­nicz­ne an­ty­ge­ny. Swo­iste prze­ciw­cia­ła czy lim­fo­cy­to­za w BALF u bez­ob­ja­wo­wych osób na­ra­żo­nych na kon­takt z an­ty­ge­nem nie po­wo­du­ją nie­ko­rzyst­nych od­le­głych skut­ków, a tym bar­dziej nie są wy­star­cza­ją­cy­mi prze­słan­ka­mi do roz­po­zna­nia cho­ro­by.^68,69 Roz­po­zna­nie opie­ra się na stwier­dze­niu okre­ślo­nych kry­te­riów dla po­szcze­gól­nych po­sta­ci cho­ro­by. W ostrej po­sta­ci klu­czo­we są: stwier­dze­nie eks­po­zy­cji na aler­gen, wy­stę­po­wa­nie gry­po­po­dob­nych ob­ja­wów w kil­ka go­dzin po eks­po­zy­cji, wy­kry­cie swo­istych prze­ciw­ciał, zwięk­sze­nie od­set­ka lim­fo­cy­tów i neu­tro­fi­lów w BALF, po­pra­wa po za­prze­sta­niu eks­po­zy­cji oraz po­gor­sze­nie po po­now­nych kon­tak­tach z an­ty­ge­nem.⁷⁰ Po­do­strą po­stać roz­po­zna­je­my na pod­sta­wie wy­ka­za­nia przy­czy­no­wo­-skut­ko­wych związ­ków wy­stę­po­wa­nia ob­ja­wów z eks­po­zy­cją na aler­gen or­ga­nicz­ny, wy­kry­cia swo­istych pre­cy­pi­tyn w su­ro­wi­cy, znacz­ne­go od­set­ka lim­fo­cy­tów w BALF, stwier­dze­nia roz­la­nych mi­kro­guz­ków, pu­ła­pek po­wie­trza i ognisk „szkła mlecz­ne­go” w ob­ra­zie HRCT. Prze­wle­kła po­stać mo­że przy­po­mi­nać sa­mo­ist­ne włók­nie­nie płuc (IPF) lub za­awan­so­wa­ne sta­dia in­nych śród­miąż­szo­wych cho­rób płuc. W tych przy­pad­kach usta­le­nie roz­po­zna­nia jest naj­trud­niej­sze. Oprócz kry­te­riów sto­so­wa­nych w roz­po­zna­niu po­do­strej po­sta­ci cho­ro­by wy­ko­rzy­stu­je się jesz­cze otwar­tą biop­sję płu­ca⁷¹ oraz śro­do­wi­sko­wy lub la­bo­ra­to­ryj­ny test pro­wo­ka­cji z po­dej­rza­nym an­ty­ge­nem.⁷² Za roz­po­zna­niem AZPP prze­ma­wia go­rącz­ka i po­gor­sze­nie czyn­no­ścio­we płuc w kil­ka go­dzin po pro­wo­ka­cji. Moż­na rów­nież stwier­dzić zmia­ny ra­dio­lo­gicz­ne i za­bu­rze­nia w skła­dzie ko­mór­ko­wym w BALF. Naj­bar­dziej cha­rak­te­ry­stycz­ne dla AZPP jest: na­ra­że­nie na an­ty­gen wy­wo­łu­ją­cy cho­ro­bę, wy­kry­cie swo­istych prze­ciw­ciał pre­cy­pi­tu­ją­cych, wy­stę­po­wa­nie ob­ja­wów 4-8 h po eks­po­zy­cji, chud­nię­cie i trzesz­cze­nia wde­cho­we.⁶⁷ Cho­ro­bę moż­na roz­po­znać rów­nież, je­śli speł­nio­ne są czte­ry du­że i dwa ma­łe kry­te­ria dia­gno­stycz­ne (tab. 2).⁷⁰

Dia­gno­sty­ka róż­ni­co­wa

Alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych mo­że upo­dab­niać się do wie­lu scho­rzeń ukła­du od­de­cho­we­go, szcze­gól­nie cho­rób śród­miąż­szo­wych płuc, za­ka­żeń i in­nych cho­rób oskrze­li. Trud­ne jest róż­ni­co­wa­nie po­do­strej po­sta­ci z sar­ko­ido­zą, a prze­wle­kłej z IPF, NSIP, COP i lim­fo­idal­nym śród­miąż­szo­wym za­pa­le­niem płuc (LIP).⁷³ Uwzględ­nić trze­ba rów­nież in­ne śród­miąż­szo­we cho­ro­by płuc, szcze­gól­nie zmia­ny po­le­ko­we, py­li­ce, zmia­ny płuc­ne w prze­bie­gu cho­rób tkan­ki łącz­nej, a tak­że ziar­ni­nia­ko­we cho­ro­by za­kaź­ne (np. gruź­li­ca, hi­sto­pla­zmo­za).⁷⁴ W ostrej po­sta­ci czę­sto roz­po­zna­je się błęd­nie za­ka­że­nie ukła­du od­de­cho­we­go, a ustę­po­wa­nie ob­ja­wów po za­prze­sta­niu eks­po­zy­cji na an­ty­gen przy­pi­su­je się an­ty­bio­ty­ko­te­ra­pii. Trud­ność mo­że spra­wić od­róż­nie­nie re­ak­cji aler­gicz­nej na py­ły or­ga­nicz­ne od tok­sycz­nej spo­wo­do­wa­nej dzia­ła­niem bak­te­ryj­nych en­do­tok­syn lub tok­syn grzy­bi­czych.⁷⁵ W re­ak­cjach tok­sycz­nych nie stwier­dza się swo­istych prze­ciw­ciał, zwy­kle nie są wi­docz­ne zmia­ny ra­dio­lo­gicz­ne w płucach.¹¹