dr hab. n. med. Aldona Kowalska

Ciąża to stan zwiększonego zapotrzebowania na hormony tarczycy (HT). Ich prawidłowa ilość jest kluczowa dla organogenezy, zwłaszcza dla rozwoju mózgu dziecka. Do 12 tygodnia ciąży jedynym źródłem HT dla płodu jest tarczyca matki.

CELE ARTYKUŁU

Po przeczytaniu artykułu Czytelnik powinien umieć:

• przedstawić strategię badań przesiewowych w kierunku niedoczynności tarczycy u kobiety w ciąży
• zlecić odpowiednie badania w celu rozpoznania niedoczynności tarczycy u kobiet w ciąży
• wdrożyć leczenie niedoczynności tarczycy u kobiety w ciąży
• kontrolować leczenie niedoczynności tarczycy u kobiety w ciąży
• rozpoznać sytuacje wymagające pilnego skierowania kobiety w ciąży do innych specjalistów lub szpitala.

Wprowadzenie

Niedobór hormonów tarczycy podczas ciąży może powodować zarówno zaburzenia jej przebiegu, jak i nieprawidłowy rozwój płodu. Niedoczynność tarczycy u ciężarnej bywa przyczyną stanu przedrzucawkowego, nadciśnienia tętniczego ciążowego, przedwczesnego porodu, poronień spontanicznych i nawykowych, obumarcia płodu. Ma istotny wpływ na zaburzenia rozwoju układu nerwowego u dziecka: od dyskretnego obniżenia IQ aż po głęboki deficyt inteligencji. Dlatego tak ważne jest szybkie rozpoznanie niedoczynności tarczycy i właściwe leczenie. Kobiety, które przed ciążą leczono tyroksyną, już w pierwszych tygodniach ciąży wymagają zwiększenia dawki leku o 30-50%. Przy podejrzeniu świeżego zachorowania natomiast należy oznaczyć jak najszybciej TSH i na podstawie uzyskanego wyniku niezwłocznie rozpocząć leczenie, szybko podając adekwatnie wysokie dawki tyroksyny. Lekarz rodzinny i ginekolog koniecznie muszą znać zakresy referencyjne dla TSH w poszczególnych trymestrach ciąży. To na nich bowiem spoczywa obowiązek pierwszej oceny wyniku i wdrożenia leczenia. Zwlekanie z terapią do czasu uzyskania konsultacji z endokrynologiem może spowodować nieodwracalne straty dla matki i płodu.

Praca tarczycy w czasie ciąży

W ciąży zwiększa się zapotrzebowanie na hormony tarczycy. Już w pierwszych tygodniach ich wytwarzanie rośnie o ok. 50%. Pociąga to za sobą zwiększone zapotrzebowanie na jod – dobowe zapotrzebowanie wzrasta o 150-200 μg. W surowicy krwi pojawia się nowy hormon – hCG, którego stężenie narasta szybko w pierwszym trymestrze ciąży. Wykazuje on, podobnie jak TSH, zdolność do stymulacji pracy tarczycy.¹ Istotne zmiany dotyczą także stężenia białek transportujących hormony tarczycy – wzrasta stężenie TBG (globuliny wiążącej hormony tarczycy), a obniża się stężenie albumin. Ciąża jest dla tarczycy tzw. testem stresowym i jeśli nie będzie ona w stanie zaadaptować się do fizjologicznych zmian, może dojść do rozwoju niedoczynności. Taka sytuacja ma miejsce u kobiet bez zaburzeń funkcji tarczycy, wytwarzających przeciwciała anty-TPO będące wykładnikiem przewlekłego procesu autoimmunizacyjnego. Obecność tych przeciwciał jest czynnikiem ryzyka rozwoju niedoczynności tarczycy w ciąży, a także wystąpienia poporodowego zapalenia tarczycy.² Drugim poważnym zagrożeniem jest niedobór jodu, który prowadzi do niedoczynności tarczycy w ciąży i rozwoju wola u matki. Tak więc właściwa podaż jodu i zdolność tarczycy do zwiększonej produkcji hormonalnej jest warunkiem prawidłowej pracy tarczycy w ciąży.

Tarczyca płodu

Tarczyca płodu wykształca się pod koniec pierwszego trymestru ciąży. Do tego czasu jedynym źródłem HT dla płodu jest tarczyca matki. Pierwszy trymestr to okres intensywnej organogenezy, a także rozwoju układu nerwowego. Prawidłowa ilość HT jest kluczowym warunkiem dla jego kształtowania się.³ W 16-20 tygodniu ciąży tarczyca płodu wytwarza wystarczającą ilość HT, ale pełną sprawność sprzężenia zwrotnego układu podwzgórze-przysadka-tarczyca dziecko osiąga dopiero po urodzeniu.⁴

Rola łożyska

Łożysko nie jest jedynie barierą dzielącą płód od matki, ale także narządem aktywnie uczestniczącym w procesach prawidłowej gospodarki hormonalnej. Dzięki obecności dejodynazy typu 2 i 3 oraz wytwarzaniu białek transportujących HT – transtyretyny i albumin reguluje prawidłowy dopływ FT4 i FT3 do płodu. Natomiast obecność symportera sodowo-jodowego (NIS – sodium-iodide symporter) w kosmkach łożyska pozwala na wychwyt jodu wbrew gradientowi stężeń i przekazywanie tego pierwiastka do płodu. Aktywność NIS w łożysku stwierdza się od 6 tygodnia ciąży ze stopniowym narastaniem jego aktywności do 12 tygodnia.³

Niedobory HT w czasie ciąży

Z okresem ciąży wiążą się trzy stany niedoborów HT: pełna niedoczynność tarczycy (OH – overt hypothyroidism), kiedy podwyższonemu stężeniu TSH towarzyszy obniżone stężenie FT4 lub jeśli FT4 jest w normie, a TSH >10 mj.m./l; subkliniczna niedoczynność (SCH – subclinical hypothyroidism) – podwyższone stężenie TSH przy prawidłowym FT4 oraz izolowana hypotyroksynemia (IH – isolated hypothyroxinemia) – obniżone stężenie FT4 przy prawidłowym stężeniu TSH.⁵

Rozpoznanie niedoczynności tarczycy podczas ciąży

Dla okresu ciąży przyjmuje się nieco inne zakresy wartości referencyjnych dla TSH w porównaniu z normami populacyjnymi. Wartości te są różne w poszczególnych trymestrach. Najniższe prawidłowe stężenie TSH obserwuje się w pierwszym trymestrze, co wynika z wysokiego stężenia hCG przejmującego stymulacyjną funkcję TSH. Dolna wartość przedziału referencyjnego dla ciężarnych w pierwszym trymestrze jest o ok. 0,4 mj.m./l niższa niż dla ogółu populacji, natomiast górna wartość o ok. 0,5 mj.m./l.² W kolejnych trymestrach wartości są zbliżone do populacyjnych. Każde laboratorium powinno przygotować własne zakresy referencyjne dla ciężarnych, a jeśli takich nie ma, zastosować wartości jak dla populacji z uwzględnieniem niższych wartości w pierwszym trymestrze.² Według Europejskiego Towarzystwa Tyreologicznego (ETA – European Thyroid Association) górne wartości TSH dla poszczególnych trymestrów przedstawiają się następująco: I trymestr – 2,5 mj.m./l, II trymestr – 3,0 mj.m./l, III trymestr – 3,5 mj.m./l.⁶ Kolejnym problemem są wartości referencyjne dla FT4. Należy pamiętać, że zaburzenia białkowe towarzyszące ciąży (wzrost stężenia TBG i obniżenie albumin) są przyczyną niedokładnych oznaczeń FT4 przy stosowaniu powszechnie używanych zestawów analitycznych. Najlepsza do oznaczania FT4 podczas ciąży jest metoda niewrażliwa na zmiany białkowe, oparta na chromatografii cieczowej i tandemowej spektrometrii masowej (metoda LC/MS/MS). Z powodu wysokiej ceny nie stosuje się jej jednak w rutynowej diagnostyce.⁶ W ciąży można wykonywać oznaczenia całkowitej tyroksyny (TT4). Należy jednak pamiętać, że wartości referencyjne są o 50% wyższe niż populacyjne, lub wyliczać indeks wolnej tyroksyny (TT4/TBG). Większość laboratoriów nie podaje w swoich wynikach badań wartości referencyjnych dla poszczególnych trymestrów ciąży, wskazując tylko zakresy referencyjne dla populacji. Tym bardziej zatem lekarze muszą pamiętać o tych różnicach.

Konsekwencje niedoczynności tarczycy podczas ciąży

Jedno z pierwszych doniesień opisujących przebieg ciąży u kobiet z niedoczynnością tarczycy opublikowane w 1981 r. wskazało, że nawet kobiety z ciężką niedoczynnością tarczycy (śr. TSH >100 mj.m./l) są zdolne do zajścia w ciążę i jej utrzymania.⁷ Pierwszym prospektywnym badaniem oceniającym częstość niedoczynności tarczycy u ciężarnych było badanie belgijskie.⁸ Autorzy wykazali w grupie 1900 pozornie zdrowych kobiet 41 przypadków (2,2%) niedoczynności tarczycy rozumianej jako TSH >4,0 mj.m./l. Przyczyną niedoczynności tarczycy w badanej grupie była autoimmunizacyjna choroba tarczycy i hipotrofia gruczołu. Podobną częstość niedoczynności tarczycy w badaniach populacyjnych obejmujących 9403 kobiety wykazali Amerykanie.⁹ Kolejne badania przeprowadzone w latach 2005-2014 wskazują, że częstość OH wynosi 0,2-0,7%, natomiast SCH 2-3%. Pierwszym badaniem oceniającym występowanie IH było badanie amerykańskie, którego wyniki opublikowano w 2007 r. Autorzy wykazali, że częstość takiej konstelacji hormonalnej wynosi 1,3% w pierwszej połowie ciąży i wydaje się nie mieć wpływu na jej przebieg.¹⁰ Kolejne badania oceniające występowanie IH potwierdziły częstość ok. 2% na obszarach prawidłowej podaży jodu i nawet 25% na obszarach niedoboru (zgodnie z badaniami włoskimi).¹¹

Niedobory HT w ciąży mogą powodować zarówno zaburzenia przebiegu ciąży, jak i nieprawidłowy rozwój płodu. Dane dotyczące niekorzystnego wpływu OH na przebieg ciąży są jednoznacznie udokumentowane, natomiast wpływ SCH czy IH jest nadal dyskutowany. OH może być przyczyną stanu przedrzucawkowego, nadciśnienia tętniczego ciążowego, przedwczesnego porodu, poronień spontanicznych i nawykowych, obumarcia płodu. Ma ona istotny wpływ na zaburzenia rozwoju układu nerwowego od dyskretnego obniżenie IQ aż po głęboki deficyt inteligencji.¹² Po raz pierwszy autorzy amerykańscy zwrócili uwagę na potencjalny wpływ niedoczynności tarczycy u ciężarnej na rozwój neuropsychologiczny dziecka w 1999 r. Dzieci urodzone przez matki z niedoczynnością tarczycy podczas ciąży uzyskały niższe wyniki we wszystkich 15 przeprowadzonych testach, oceniających: inteligencję, uwagę, wysławianie się, umiejętności czytania, sprawność wzrokowo-motoryczną, w porównaniu z równolatkami urodzonymi przez matki z prawidłowym stężeniem TSH w ciąży. Iloraz inteligencji dzieci matek z niedoczynnością tarczycy w czasie ciąży był o 4 punkty niższy i aż 15% dzieci uzyskało <85 punktów w porównaniu z 5% w grupie kontrolnej.¹² Są doniesienia wskazujące na zwiększone ryzyko wystąpienia ADHD (attention deficit hyperactivity disorder) u dzieci matek z niedoczynnością tarczycy podczas ciąży.¹³ W przeciwieństwie do OH dane na temat wpływu SCH na ryzyko powikłań ciążowych nie są jednoznaczne. Część badaczy wskazuje na zwiększone ryzyko wystąpienia stanów przedrzucawkowych czy śmierci płodu¹⁴, ale inni autorzy tych obserwacji nie potwierdzają.¹⁵ Naukowcy irańscy udowodnili, że SCH wiąże się z większym ryzykiem wewnątrzmacicznego opóźnienia wzrostu IUGR, jak i niższym wskaźnikiem w skali Apgar u noworodka.¹⁶ Kohortowe badania prospektywne 3315 kobiet z Chin nie potwierdziły zwiększonego ryzyka wad u płodu, jeśli stężenie TSH u matek w pierwszym trymestrze wynosiło do 5,22 mj.m./l i nie stwierdzano u nich przeciwciał anty-TPO. Obserwowano natomiast zwiększenie ryzyka, jeśli stężenia TSH u matek było wyższe (5,22-10 mj.m./l).¹⁷ Przytoczone obserwacje są zgodne z retrospektywną analizą przeprowadzoną przez Taylora i wsp. Nie wykazali oni zwiększenia ryzyka wad u płodu, jeśli TSH w pierwszym trymestrze ciąży było <4,5 mj.m./l.¹⁸ Wyniki obu prac sugerują, że przyjęte górne wartości referencyjne TSH dla ciężarnych 2,5 do 3 mj.m./l wydają się zbyt restrykcyjne, zwłaszcza u kobiet bez przeciwciał anty-TPO. W aktualizowanych obecnie rekomendacjach Amerykańskiego Towarzystwa Tyreologicznego (ATA – American Thyroid Association) autorzy również wycofują się z tak niskich wartości referencyjnych TSH dla kobiet nieleczonych z powodu niedoczynności tarczycy, a będących w pierwszym trymestrze ciąży.² Podobne kontrowersje budzi ocena wpływu IH na przebieg ciąży. Pojawiają się prace wskazujące na zwiększone ryzyko porodów przedwczesnych u matek z IH¹⁹, ale inni badacze nie potwierdzają takiego związku.^20,21,22 Autorzy holenderscy wykazali upośledzenie funkcji poznawczych u dzieci matek, które w pierwszym trymestrze ciąży miały IH.²³ Na upośledzenie rozwoju mowy i niższy IQ u takich dzieci wskazuje Akhgar Ghassabian.²⁴ W badaniach obserwacyjnych wykazano także związek pomiędzy występowaniem przeciwciał anty-TPO a powikłaniami ciążowymi, począwszy od obniżonej płodności po zwiększone ryzyko poronień i porodów przedwczesnych.²⁵