Leczenie niedoczynności tarczycy u ciężarnej

U kobiety w ciąży lekiem z wyboru jest lewoskrętna tyroksyna LT4.² Nie zaleca się preparatów zawierających trijodotyroninę. Wiele doniesień wskazuje na korzyści z leczenia LT4 ciężarnych z OH.²⁶ Wykazano, że prawidłowe leczenie niedoczynności obniża ryzyko powikłań ciążowych do poziomu ryzyka kobiet z prawidłową czynnością tarczycy, a także chroni przed zaburzeniami rozwoju intelektualnego dziecka. Takie wyniki uzyskali w swoich badaniach Abalovich i wsp.²⁷ Autorzy wykazali, że u kobiet, które miały niedoczynność tarczycy, zachodząc w ciążę, ryzyko poronień sięga 31%, podczas gdy wyrównanie niedoczynności poprzez adekwatne leczenie LT4 obniża je do 4%. Wyniki badań Behrooz i wsp. wskazują na brak różnic w poziomie IQ u dzieci matek leczonych LT4 przed ciążą i podczas ciąży, w porównaniu z dziećmi matek bez niedoczynności tarczycy.²⁸ Kobiety z niedoczynnością tarczycy planujące ciążę powinny skrupulatnie kontrolować leczenie substytucyjne. TSH w tej grupie kobiet nie powinno przekraczać 2,5 mj.m./l.² Bardzo niepokojące są wyniki badań Taylor i wsp., którzy retrospektywnie ocenili prawidłowość leczenia substytucyjnego LT4 w populacji 1013 kobiet z niedoczynnością tarczycy w czasie ciąży. W pierwszym trymestrze stężenie TSH <2,5 mj.m./l miało jedynie 37,2% badanych i aż 7,4% TSH >10 j.m./l, czyli pełną niedoczynność tarczycy. Autorzy apelują o pilną poprawę wyrównania niedoczynności we wczesnej ciąży.¹⁸ W pierwszych tygodniach ciąży konieczne jest zwiększenie dawki stosowanej tyroksyny o 30-50%. Dla ułatwienia przyjmuje się, że obecną tygodniową dawkę należy zwiększyć o dodatkowe 2 tabletki.⁶ Stopień zwiększenia zapotrzebowania na LT4 u ciężarnych zależy od przyczyny niedoczynności, zwłaszcza od obecności lub braku resztkowej tkanki tarczycowej. Kobiety po całkowitym wycięciu tarczycy wymagają większych dawek LT4 niż te, które mają fragmenty tarczycy. Istotna jest także przyczyna leczenia preparatami LT4 przed ciążą. Kobiety leczone z powodu raka tarczycy z reguły otrzymują wyższe dawki LT4 przed ciążą; w trakcie ciąży wymagają niewielkiego zwiększenia ilości przyjmowanych leków. U wszystkich ciężarnych po zwiększeniu dawki LT4 konieczna jest ocena stężenia TSH po 6-8 tygodniach, bo tyle czasu potrzeba do ustabilizowania się TSH po modyfikacji dawki. Zbyt szybka ocena TSH i kolejne zwiększanie dawki LT4 może doprowadzić do przedawkowania tyroksyny. Po ustabilizowaniu się TSH należy kontrolować skuteczność terapii co 4 tygodnie do końca ciąży. Stężenie TSH u leczonych ciężarnych powinno mieścić się w dolnej połowie wartości referencyjnych dla danego trymestru ciąży, a jeśli takich wartości laboratorium nie podaje, należy przyjąć, że nie powinno ono przekraczać wartości 2,5 mj.m./l.² Odmiennego podejścia wymagają kobiety, u których niedoczynność tarczycy rozpoznano w ciąży. Ciężarne te powinno się natychmiast leczyć wysokimi dawkami LT4, aby niedoczynność ustąpiła jak najszybciej. Po porodzie możliwy jest powrót do niższych dawek LT4 (takich jak przed ciążą). U kobiet, które rozpoczęły leczenie dopiero w ciąży i otrzymywały do 50 μg/24 h, lek można odstawić.² Ponownej oceny TSH powinno się dokonać po 6-8 tygodniach. U kobiet z przeciwciałami przeciwtarczycowymi należy ściśle monitorować funkcję tarczycy po porodzie ze względu na ryzyko poporodowego zapalenia tarczycy.⁶ Niewiele jest dowodów na korzyści z leczenia SCH u ciężarnych. Jedyne badanie dokumentujące redukcję niekorzystnych zdarzeń podczas ciąży u matki i płodu opublikował w 2010 r. R. Negro.²⁹ Rekomendacje ETA z 2014 r. zalecają leczenie u pacjentek z SCH oraz IH, jeśli ta jest rozpoznana w I trymestrze ciąży.⁶ Najnowsze zalecenia ATA rekomendują leczenie SCH przy stężeniu TSH >4,0 mj.m./l, jeśli towarzyszy jej podwyższone stężenie anty-TPO, natomiast przy ujemnych przeciwciałach dopiero przy TSH>10 mj.m./l. Zgodnie z rekomendacjami terapię LT4 powinno się rozważyć, jeżeli TSH mieści się między 2,5 a 4,0 mj.m./l przy dodatnich anty-TPO i między 4,0 a 10 mj.m./l przy ujemnych anty-TPO. Autorzy wytycznych nie zalecają natomiast rutynowego leczenia IH.² Zalecenia na temat stosowania LT4 u kobiet z eutyreozą z autoimmunizacyjnym zapaleniem tarczycy nie są jednoznaczne i opierają się jedynie na opiniach ekspertów. Nie ma prospektywnych randomizowanych badań oceniających korzyści takiego leczenia. Jedynym badaniem wskazującym na zmniejszenie ryzyka poronień z 14% do 4% dzięki zastosowaniu LT4 w pierwszych tygodniach ciąży u kobiet z obecnymi przeciwciałami anty-TPO i pozostających w eutyreozie jest badanie Negro i wsp.³⁰ Zgodnie z nowelizowanymi rekomendacjami ATA nie zaleca się leczenia, jeśli TSH jest <2,5 mj.m./l. Można je rozważyć w szczególnych sytuacjach, np. u kobiet, które poroniły.² Obecnie prowadzone są dwa randomizowane badania: w Wielkiej Brytanii – badanie TABLET, i w Holandii – badanie T4 Life, których zakończenie planowane jest na 2017 r. W badaniu TABLET kobiety po poronieniach lub z niepłodnością, z dodatnimi przeciwciałami anty-TPO i prawidłowymi stężeniami TSH, randomizowane są do dwóch grup: 1 – otrzymującej 50 μg LT4, i 2 – pozostającej bez leczenia tyroksyną. Założeniem badania jest wykazanie, że stosowanie LT4 obniży ryzyko porodów przedwczesnych o >10% w porównaniu z placebo. Badanie T4 Life rekrutuje pacjentki z dwoma lub więcej poronieniami oraz obecnością przeciwciał przeciwtarczycowych przy prawidłowych stężeniach TSH i FT4. Założona hipoteza to zwiększenie szansy na zakończenie ciąży po 24 tygodniu co najmniej o 20% w grupie leczonej LT4 w porównaniu z placebo.^31,32 Wyniki tych badań pozwolą najprawdopodobniej na jednoznaczne formułowanie zaleceń terapeutycznych u kobiet z dodatnimi przeciwciałami przeciwtarczycowymi i prawidłowymi stężeniami HT.

Badania przesiewowe w kierunku niedoczynności tarczycy u ciężarnych

Zdania ekspertów dotyczące potrzeby skriningu wszystkich ciężarnych nie są zgodne. Sceptycy wskazują na brak niezbitych dowodów na wpływ SCH czy IH na przebieg ciąży i potrzebę leczenia w tych stanach. Zwolennicy sugerują skupienie się na tym, co pewne, czyli rozpoznawaniu i leczeniu OH. Wskazują, że skrining nawet dla tych wskazań jest potrzebny. Wielkim zwolennikiem skriningu jest V. Pop, który pomijając kontrowersyjne zagadnienia SCH czy IH, zwraca uwagę na wysoki odsetek OH w populacji ciężarnych w Holandii – 0,62%. Patrząc na liczby urodzeń w Holandii, Wielkiej Brytanii i USA, wdrożenie skriningu pozwoliłoby rozpoznać OH w tych krajach odpowiednio u 1000, 4500, 25000 kobiet rocznie i dałoby im szanse na tanie, bezpieczne i efektywne leczenie. Autor wskazuje, że skrining w kierunku niedoczynności tarczycy jest tani, ponieważ i tak wszystkie ciężarne mają rutynowo pobieraną krew, a samo oznaczenie TSH nie jest drogie.³³

Amerykańskie Towarzystwo Endokrynologów Klinicznych (AACE – American Association of Clinical Endocrinologists) oraz polskie interdyscyplinarne wytyczne rekomendują rutynową ocenę TSH w pierwszym trymestrze ciąży lub przed ciążą.^34,35 Innego zdania jest Amerykańskie Kolegium Położników i Ginekologów (ACOG – American College of Obstetricians and Gynecologists). W swoich rekomendacjach nie zaleca ono rutynowej kontroli TSH, wyjaśniając swoje stanowisko brakiem wystarczających dowodów na przydatność rozpoznawania i leczenia kobiet z bezobjawową, subkliniczną niedoczynnością tarczycy.³⁶ ATA rekomenduje w swoich zaleceniach celowany skrining w grupach wysokiego ryzyka niedoczynności i autoimmunizacyjnego zapalenia tarczycy. Do grupy wysokiego ryzyka wg ATA zalicza się kobiety:

• z dodatnim wywiadem chorób tarczycy lub objawami niedoczynności tarczycy
• z wolem i dodatnimi przeciwciałami przeciwtarczycowymi
• po radioterapii okolicy tarczycy lub przebytej operacji tarczycy
• z cukrzycą typu 1 i innymi chorobami autoimmunizacyjnymi
• z niepowodzeniami ciążowymi
• z ciążami mnogimi (≥ 2)
• w wieku >30 lat
• z rodzinnym wywiadem w kierunku chorób autoimmunizacyjnych tarczycy lub zaburzeniami funkcji tarczycy
• z ciężką otyłością BMI >40
• żyjące na terenie umiarkowanego i ciężkiego niedoboru jodu
• stosujące amiodaron, sole litu lub niedawno badane z zastosowaniem kontrastów jodowych.²

Podobnie wybiórczą ocenę TSH ograniczoną do grupy wysokiego ryzyka rekomenduje Amerykańskie Towarzystwo Endokrynologiczne (Endocrine Society). Grupa wysokiego ryzyka w tych rekomendacjach obejmuje kobiety z dodatnim wywiadem dotyczącym chorób tarczycy u ciężarnej, a także w rodzinie, objawami niedoczynności tarczycy, cukrzycą typu 1 lub innymi chorobami autoimmunizacyjnymi, niepłodnością, po napromienianiu szyi w przeszłości oraz z obecnością przeciwciał przeciwtarczycowych, w wieku >30 lat, żyjące na terenach umiarkowanego i ciężkiego niedoboru jodu.⁵

Rekomendacje ETA z 2014 r. również nie zalecają pełnego skriningu ciężarnych, a jedynie badanie w grupie wysokiego ryzyka. Badania Validaya i wsp.³⁷ wskazują, że skrining ograniczony do grup ryzyka nie jest dobrym rozwiązaniem, ponieważ 1/3 przypadków ciężarnych z niedoczynnością tarczycy zostaje w ten sposób przeoczona.

Podsumowanie

Wskazania praktyczne dla lekarzy:

1. Dane dotyczące wpływu OH na zwiększenie ryzyka niepłodności, niekorzystnego przebiegu ciąży i gorszego rozwoju neuropsychologicznego dziecka są dobrze udokumentowane i powinny być wskazówką w codziennej praktyce lekarskiej.

2. Konieczne jest odpowiednie leczenie niedoczynności tarczycy u kobiet w wieku prokreacyjnym. Stężenie TSH musi być utrzymywane <2,5 mj.m./l.

3. Istotna jest edukacja młodych kobiet. Należy uświadomić im ogromne znaczenie właściwego leczenia niedoczynności tarczycy dla prawidłowego przebiegu ciąży i rozwoju ich dziecka.

4. Wskazane jest aktywne poszukiwanie niedoczynności tarczycy w grupie młodych kobiet, zanim jeszcze będą w ciąży, jeśli istnieją czynniki ryzyka niedoczynności tarczycy.

5. Należy ocenić ryzyko wystąpienia niedoczynności tarczycy na pierwszej wizycie położniczej i zlecić oznaczenie TSH.

6. Wskazane jest szybkie zwiększenie dawki LT4 po stwierdzeniu ciąży i skrupulatna kontrola dawkowanych leków przez całą ciążę.

7. Konieczne jest zwiększenie podaży jodu już od początku ciąży o 150-200 μg/dobę. Wybieramy w tym celu leki, a nie suplementy diety (większa pewność właściwej ilości jodu w preparacie).

8. Należy uważać na poporodowe zapalenie tarczycy u kobiet z obecnymi przeciwciałami anty-TPO.

10. Podjęcie leczenia SCH z dodatnimi przeciwciałami anty-TPO przy TSH >2,5 mj.m./l, a przy braku przeciwciał >4,0 mj.m./l wydaje się właściwe do czasu uzyskania wyników badań klinicznych jednoznacznie oceniających korzyści płynące z takiego leczenia. Nikt nie wykazał niekorzystnego wpływu dobrze kontrolowanego leczenia tyroksyną na płód ani na kobietę ciężarną.