prof. UJ, dr hab. med. Jan Dobrogowski

Sympozjum: leczenie bólu w chorobach nowotworowych

prof. UJ, dr hab. med. Jan Dobrogowski, Zakład Badania i Leczenia Bólu Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii UJ CM, Kraków

Na nowotwór złośliwy choruje ok. 1% populacji. W Polsce choroba ta stanowi poważny problem społeczny, dotyczy ponad 380 tys. osób i jest przyczyną ponad 80 tys. zgonów rocznie.

Ból może pojawiać się na każdym etapie choroby nowotworowej i nasila się w trakcie jej rozwoju. W terminalnej fazie choroby u 75% chorych występuje ból o znacznym nasileniu. Jeśli jest źle leczony powoduje dyskomfort psychiczny, naraża chorego na niepotrzebne cierpienie, uruchamia negatywne stany emocjonalne (lęk, gniew, patologicznie obniżony nastrój) oraz wyraźnie pogarsza jakość życia. Problem źle uśmierzanego bólu dotyczy również bliskich chorego.

Podstawową metodą leczenia bólu u chorych na nowotwór jest farmakoterapia. W 1986 r. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) zaproponowała i wprowadziła prosty schemat farmakologicznego leczenia bólu u chorych na nowotwór; jest on skuteczny u ponad 85% leczonych. W wielu krajach, w tym także w Polsce, leczenie bólu u chorych na nowotwór jest jednak niedostateczne. Problem ten dotyczy 20-40% chorych w terminalnej fazie choroby. Najczęstsze przyczyny tej sytuacji to:

• niedostateczna wiedza personelu medycznego na temat mechanizmów powstawania bólu
• brak właściwej komunikacji między pacjentem a lekarzem
• błędy popełniane podczas rozpoznania zespołu bólowego
• trudności w ocenie bólu
• niedostateczna wiedza personelu medycznego na temat farmakologii stosowanych leków, w tym opioidów
• niewłaściwe dawkowanie leków
• niestosowanie się pacjenta do zaleceń lekarza
• brak przepływu informacji o pacjencie pomiędzy specjalistami a lekarzem rodzinnym
• społeczne lub prawne bariery ograniczające dostępność opioidów.

Ból u chorych na nowotwór może mieć charakter ostry lub przewlekły, zależnie od mechanizmów jego powstawania, najczęściej jednak występuje ból przewlekły przebiegający z zaostrzeniami. Ze względu na mechanizm powstawania wyróżniamy:

• ból receptorowy – powstaje w wyniku drażnienia zakończeń nerwowych przez bodziec uszkadzający tkanki i przenoszony w formie impulsu do OUN; może mieć charakter somatyczny lub trzewny
• ból neuropatyczny – wywołany uszkodzeniem lub dysfunkcją układu nerwowego.

W zależności od czynnika etiologicznego wyróżnia się bóle spowodowane procesem nowotworowym, bóle powstałe w wyniku leczenia przeciwnowotworowego, bóle spowodowane wyniszczeniem nowotworowym i bóle, które nie są związane z nowotworem.

Bóle nowotworowe mogą być spowodowane: rozrostem nowotworu w narządach mających torebkę; naciekaniem przez nowotwór nerwów obwodowych, tkanek miękkich, struktur kostnych lub błon surowiczych (opłucnej, otrzewnej); martwicą narządów litych (trzustka) wywołaną przez rozrost nowotworu lub wywołanym przez rozrost nowotworu zamknięciem naczyń. Szacuje się, że w 1/3 przypadków ból towarzyszący zaawansowanym nowotworom występuje w jednym miejscu, w 1/3 przypadków w dwóch miejscach, a w pozostałych przypadkach w trzech lub więcej miejscach.

Schemat farmakoterapii bólu zaproponowany przez WHO jest dość powszechnie znany, podobnie jak zasady jego stosowania. Farmakoterapia obejmuje zarówno analgetyki nieopioidowe, opioidy, jak i leki adjuwantowe, dobierane indywidualnie dla każdego pacjenta, stosownie do mechanizmu powstawania bólu, a przede wszystkim odpowiednio do jego natężenia. Rekomendacje i zalecenia dotyczące właściwego stosowania farmakoterapii są publikowane w wielu pracach, również w Polsce.

Jednym z warunków pozwalających uzyskać pożądany efekt leczenia jest właściwa kliniczna ocena bólu. Powinna ona obejmować takie czynniki, jak: początek wystąpienia bólu, czas jego trwania, częstość występowania zaostrzeń, charakter bólu, promieniowanie, czynniki wywołujące odpowiedź na analgetyki, objawy towarzyszące, występowanie objawów niepożądanych oraz wpływ na aktywność. Skuteczność zastosowanego leczenia ocenia się, badając podczas każdej wizyty: natężenie bólu, nieprzyjemność doznań bólowych, stopień ulgi w dolegliwościach, satysfakcję z leczenia oraz wpływ na aktywność i jakość życia. Tę ważną problematykę omawia artykuł Karen O. Anderson „Sposoby oceny bólu u pacjentów onkologicznych”.

Wpływ empatii na skuteczne leczenie bólu to zagadnienie niezwykle ciekawe i dlatego warto zapoznać się z artykułem Raymonda C. Taita „Czy empatia jest konieczna, aby skutecznie leczyć ból?”, chociaż dotyczy on głównie pacjentów z bólem przewlekłym pochodzenia nienowotworowego. Powszechnie uważa się, że przejawiając empatię w kontaktach z pacjentem, można spodziewać się lepszych wyników leczenia. Dotyczy to również – a może przede wszystkim – personelu medycznego zaangażowanego w leczenie pacjentów chorych na nowotwory. Należy jednak podkreślić, że wysoki poziom empatii nie jest konieczny dla skutecznego leczenia bólu. Co więcej, może doprowadzić do przecenienia dolegliwości bólowych i wdrożenia potencjalnie nieodpowiedniego leczenia, jak podkreśla w swoim artykule Tait.

Jeżeli natężenie bólu jest silne lub bardzo silne to schemat farmakoterapii bólu zaproponowany przez WHO u chorych na nowotwory przewiduje stosowanie silnie działających opioidów, zazwyczaj w skojarzeniu z analgetykami nieopioidowymi i lekami adjuwantowymi. Stosowanie opioidów wiąże się z występowaniem objawów niepożądanych, takich jak: nudności, wymioty, świąd, nadmierna sedacja czy depresja oddechowa. Należy również pamiętać o zjawisku tolerancji, uzależnienia fizycznego i psychicznego.

Uzależnienie fizyczne jest biologiczną odpowiedzią na przewlekłe stosowanie opioidu, charakteryzującą się powstaniem zespołu odstawienia w wyniku przerwania podawania opioidu lub zastosowania antagonisty. Objawami odstawienia mogą być: niepokój, zdenerwowanie, wypieki na twarzy, łzawienie, wyciek z nosa, bóle stawowe, nudności, wymioty, bóle brzucha czy biegunka. Objawy takie pojawiają się w kilka do kilkunastu godzin po odstawieniu leku i mogą utrzymywać się do 72 h. Jeżeli dolegliwości bólowe zmniejszają się, np. po skutecznym zabiegu neurolizy, to podawaną dawkę morfiny zmniejsza się każdego dnia o 25%. Dawkę 30 mg/24h utrzymuje się jeszcze przez kolejne 2 dni, a następnie lek się odstawia.

Uzależnienie psychiczne przejawia się wszechogarniającym zaangażowaniem w poszukiwanie leku i pragnieniem jego przyjęcia oraz stosowaniem leku z innych powodów niż chęć uśmierzenia bólu. W praktyce klinicznej uzależnienie psychiczne występuje rzadko.

O ile zjawisko tolerancji ma duże znaczenie, zwłaszcza przy dłuższym stosowaniu silnie działających opioidów, o tyle problem uzależnienia u chorych na nowotwory, szczególnie w zaawansowanym stadium, wydaje się nie odgrywać aż tak ważnej roli. Warto natomiast zwrócić uwagę na związany z tym zjawiskiem przesąd, że stosowanie silnie działających opioidów prowadzi nieuchronnie do uzależnienia fizycznego i psychicznego pacjenta. Powstaje wtedy szkodliwa obawa (opioidofobia) przed stosowaniem tych silnie działających leków u chorych, u których występuje ból o znacznym natężeniu.

Należy podkreślić, że uśmierzanie silnego bólu za pomocą opioidów jest głównym czynnikiem ograniczającym ryzyko wystąpienia uzależnienia. Nie można jednak zapominać, że takie zjawisko istnieje i ma swoje neurobiologiczne uzasadnienie. Do tego problemu odnosi się artykuł Jane C. Ballantyne „Błędy w stosowaniu opioidów u pacjentów z bólem nowotworowym” zamieszczony w bieżącym numerze „Medycyny po Dyplomie”.

Zapraszam do lektury sympozjum