Zagadnienia rozwojowe w ocenie dolegliwości bólowych
Właściwa opieka medyczna nad dziećmi z chorobami nowotworowymi musi obejmować plan oceny i leczenia wszelkich dolegliwości bólowych związanych z tymi schorzeniami. WHO opracowała wytyczne dla oceny i terapii bólu związanego z chorobą nowotworową u dzieci.44 Zalecają one regularne ocenianie i dokumentowanie poziomu bólu odczuwanego przez dziecko jako podstawowego parametru życiowego, na podstawie którego dobiera się opcje terapeutyczne.
U wszystkich dzieci należy stosować metody oceny dolegliwości bólowych uwzględniające zagadnienia związane z rozwojem osobniczym. Ocena bólu u niemowląt często opiera się na ocenie parametrów fizjologicznych i obserwacji zachowania, które wskazują na prawdopodobne występowanie dolegliwości bólowych. W przypadku małych dzieci oraz dzieci w wieku przedszkolnym dostępne są rozmaite skale oceny intensywności dolegliwości bólowych, takie jak termometry do oceny bólu, skale kolorów i skale twarzy.45 Dzieci w wieku powyżej 5 lat zwykle są w stanie wypełnić standardowe skale numeryczne i wzrokowo-analogowe.46
Samodzielne zgłaszanie bólu przez dziecko powinno być złotym standardem w pediatrycznej ocenie bólu i należy stosować je zawsze, kiedy to możliwe. U dzieci bardzo małych i u tych, które z powodu niesprawności lub choroby nie są w stanie zgłaszać bólu, konieczna jest jego ocena na podstawie obserwacji zachowania. Opracowano kilka wiarygodnych i rzetelnych metod, służących do oceny zachowania związanego z bólem u pacjentów pediatrycznych.47,48
Dwa standaryzowane wywiady dla dzieci w wieku szkolnym i nastolatków – Children’s Comprehensive Pain Questionnaire45 i Varni-Thompson Pediatric Pain Questionnaire49 – mogą dostarczyć wartościowych informacji na temat wpływu bólu pochodzenia nowotworowego na codzienne życie dziecka. Specjalna grupa American Academy of Pediatrics zasugerowała ponadto, aby w medycznej dokumentacji każdego dziecka z chorobą nowotworową uwzględnić Pain Problem List.50 Jej celem jest zidentyfikowanie problemów związanych z dolegliwościami bólowymi i odpowiednich metod ich leczenia.
Ponad 50% wszystkich przypadków chorób nowotworowych występuje u osób w wieku ≥65 lat.51 W kilku opublikowanych niedawno badaniach stwierdzono, że pacjenci w podeszłym wieku z chorobami nowotworowymi są narażeni na ryzyko niedostatecznego leczenia dolegliwości bólowych związanych z ich schorzeniem. Cleeland i wsp.7 przeprowadzili badanie ankietowe wśród pacjentów ambulatoryjnych z przerzutami nowotworowymi, którzy doświadczali dolegliwości bólowych. Stwierdzili, że u chorych w wieku ≥70 lat prawdopodobieństwo otrzymywania niedostatecznych dawek leków przeciwbólowych było większe niż u młodszych. Wyniki badania ankietowego, w którym uczestniczyło ponad 13 tys. osób z chorobami nowotworowymi przebywających w domach opieki, wykazały, że 26% pacjentów odczuwających codziennie ból nie otrzymywało leków przeciwbólowych.52 Tylko ok. 50% otrzymywało opioidy, a wśród pacjentów w wieku >85 r.ż. zaledwie 13% osób.
Brak oceny dolegliwości bólowych lub ich niewłaściwa ocena przyczyniają się do niedostatecznego leczenia bólu w przebiegu chorób nowotworowych u osób w wieku podeszłym. W badaniu prowadzonym przez Bernabei i wsp.52 wśród mieszkańców domu opieki stwierdzono, że regularna ocena bólu nie została uwzględniona u większości pacjentów. Niemniej jednak 86% pacjentów objętych tym badaniem, w tym osoby z upośledzeniem funkcji poznawczych, było w stanie ustnie zgłosić dolegliwości bólowe personelowi prowadzącemu badanie. Inne badania potwierdziły, że pacjenci w podeszłym wieku z łagodnymi lub umiarkowanymi zaburzeniami sprawności funkcji poznawczych są w stanie wypełnić proste skale oceny bólu.53
Przed dokonaniem oceny dolegliwości bólowych wszystkich pacjentów w podeszłym wieku należy zbadać przesiewowo w kierunku deficytów czuciowych, ruchowych i poznawczych, które mogłyby wpływać na ich zdolność do zgłaszania bólu. Dla pacjentów z upośledzoną ostrością widzenia skale oceny bólu można wydrukować z użyciem dużych liter. U pacjentów, u których zaburzenia widzenia lub ruchu uniemożliwiają samodzielne wypełnienie arkusza, dolegliwości bólowe można ocenić, przeprowadzając wywiad. W przypadku ciężkich zaburzeń funkcji poznawczych, uniemożliwiających samodzielne zgłaszanie bólu, alternatywna metodą jest obserwacja zachowań związanych z jego odczuwaniem.
Innowacyjna technologia oraz ocena dolegliwości bólowych
Niedawne odkrycia z zakresu technologii komputerowej i komunikacji stwarzają nowe możliwości oceny dolegliwości bólowych oraz innych objawów u pacjentów. Rozmaite typy komputerów (laptopy, urządzenia typu hand-held, komputery stacjonarne) i inne urządzenia umożliwiające elektroniczne rejestrowanie danych były wykorzystywane do oceny dolegliwości bólowych w środowisku domowym i zawodowym pacjentów.54 Biorąc pod uwagę, że pamięć bólu i innych objawów często jest słaba, ocena objawów w czasie rzeczywistym może dostarczać dokładnych danych dotyczących przebiegu ich występowania i zmian w czasie. Niektórym pacjentom korzystanie z komputerów lub innych małych zautomatyzowanych urządzeń może jednak sprawiać trudności.
Ciekawą formą dwustronnej komunikacji z lekarzem, którą akceptuje większość pacjentów, jest telefoniczny system automatycznej informacji głosowej (IVR – Interactive Voice Response). Tradycyjna komunikacja telefoniczna jest zbyt czasochłonna dla personelu medycznego i nie nadaje się do wykorzystania w ocenie objawów w regularnych odstępach czasu. Wykorzystanie technologii IVR, która łączy zastosowanie aparatów telefonicznych z wybieraniem tonowym oraz komputerów i Internetu, może być skuteczną metodą kontrolowania pacjentów z takimi objawami, jak dolegliwości bólowe, którzy wymagają dokładnego monitorowania w czasie, kiedy przebywają poza ośrodkami medycznymi lub szpitalami. Pacjent może odpowiadać na odczytywane mu instrukcje, korzystając z klawiatury aparatu telefonicznego. Na przykład chory może zostać poproszony o określenie największego nasilenia dolegliwości bólowych w ciągu ostatniego dnia w skali od 0 do 10. W pilotażowym badaniu prowadzonym w MD Anderson Cancer Center system wywoływał osobę z personelu medycznego, jeśli zgłaszany przez pacjenta największy stopień nasilenia bólu w ciągu ostatnich 24 h wynosił przynajmniej 7.55
Wnioski
Niewłaściwa ocena dolegliwości bólowych jest najczęstszą przyczyną niedostatecznego leczenia bólu związanego z chorobą nowotworową. Onkolodzy często nie są szkoleni w zakresie oceny bólu i skupiają się na terapii choroby nowotworowej. Pacjenci mogą wahać się, czy zgłaszać odczuwanie dolegliwości bólowe, m.in. z powodu zaniepokojenia znaczeniem bólu w przebiegu procesu chorobowego, niechęci do narzekania, obaw związanych z lekami przeciwbólowymi, a także dlatego, że nie chcą odwracać uwagi lekarzy od terapii choroby nowotworowej. Dokładna i regularna ocena dolegliwości bólowych jest niezbędna do planowania skutecznego leczenia i jego oceny. Metody oceny bólu mogą ułatwić proces oszacowania dolegliwości bólowych. Ważnymi celami tych działań jest określenie stopnia ciężkości bólu oraz jego wpływu na codzienne czynności. Ocena dokonana na podstawie kwestionariuszy wymaga uzupełnienia o wywiad zebrany od pacjentów.
Jeżeli odpowiedzi uzyskane w kwestionariuszach lub wywiadzie wskazują na obecność deficytów jakości życia lub zaburzeń nastroju, należy przeprowadzić dodatkowe badania w tym kierunku. Ból zwykle jest związany z innymi objawami towarzyszącymi chorobie nowotworowej, które wymagają regularnej kontroli. Ocenę bólu należy często powtarzać, tak aby można było monitorować skuteczność terapii i wykrywać wszelkie zmiany w zakresie dolegliwości bólowych związane z leczeniem lub progresją choroby nowotworowej. Ocena bólu u pacjentów pediatrycznych i geriatrycznych wymaga szczególnej uwagi. Niedawne odkrycia w zakresie technologii komputerowej i komunikacyjnej oferują nowe możliwości prowadzenia oceny dolegliwości bólowych w codziennym środowisku pacjentów.
Komentarz
dr n. med. Marek Suchorzewski, Poradnia Leczenia Bólu, Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Uniwersyteckie Centrum Kliniczne, Gdańsk
dr n. med. Marek Suchorzewski
W poszczególnych okresach choroby nowotworowej aż 90% chorych odczuwa różne dolegliwości bólowe, a średnio występują one u ok. 50% osób.1,2 Ból związany jest z rozrostem guza nowotworowego i z leczeniem onkologicznym, zgłaszane są też incydentalne dolegliwości bólowe. Według International Association for the Study of Pain (IASP, 2008) ok. 1/3 dorosłych chorych, którzy są aktywnie leczeni przeciw nowotworom, i 2/3 pacjentów z zaawansowaną chorobą nowotworową odczuwa ból. Podobnie jest u dzieci. Według innych danych problem bólu w chorobie nowotworowej dotyczy 75% chorych w zaawansowanym stadium i aż do 85% chorych w terminalnej fazie choroby.2
Powszechnie uznaną i zalecaną metodą leczenia bólu w chorobie nowotworowej jest stosowanie leków doustnych wg trójstopniowej drabiny analgetycznej – tzw. drabina WHO przyjęta w 1986 r. Metoda ta zapewnia dobrą kontrolę bólu u 80-90% chorych.3,4
Skuteczne leczenie bólu za pomocą tej i innych metod, w tym inwazyjnych, jest możliwe w przypadku prowadzenia regularnej oraz możliwie dokładnej oceny ilościowej i jakościowej bólu odczuwanego przez chorego na nowotwór. Oceny tej należy dokonywać zarówno na wstępie leczenia przeciwbólowego, jak i w trakcie prowadzenia terapii. Dzięki temu można wdrożyć odpowiednie leczenie przeciwbólowe, a także kontrolować jego skuteczność.
W Polsce do oceny bólu stosuje się skale ilościowe, np. skalę słowną, skalę wzrokowo-analogową (VAS – Visual Analogue Scale) i skalę numeryczną (NRS – Numerical Rating Scale), a także skale jakościowe, np. McGill Pain Questionnaire (MPQ). Są one zalecane w podręcznikach medycyny bólu, a także wymieniane w stanowisku zespołu ekspertów w sprawie postępowania przeciwbólowego u chorych na nowotwory.2,5 W naszym kraju brakuje niestety większej liczby dobrze udokumentowanych badań oceniających przydatność różnych narzędzi oceny bólu u chorych onkologicznych.
Karen Anderson z Uniwersytetu w Houston, która już od wielu lat prowadzi badania z dziedziny monitorowania leczenia bólu u chorych onkologicznych, w sposób interesujący omawia przydatność różnych narzędzi oceny bólu w praktyce klinicznej i w badaniach naukowych.
W praktyce klinicznej monitorowania bólu przewlekłego u chorych na nowotwory zalecanym postępowaniem jest zastosowanie przynajmniej dwóch narzędzi do rzetelnej oceny natężenia bólu, np. skali NRS i słownej lub skali VAS i słownej. Wykorzystanie jakościowego arkusza oceny pozwala na zbadanie oprócz sensorycznej również emocjonalnej składowej bólu. Jest to także znakomity sposób, dzięki któremu łatwo można określić rodzaj zespołu bólowego, np. neuropatyczny, nocyceptywny lub mieszany.
Anderson charakteryzuje trzy wielowymiarowe narzędzia oceny bólu: Krótki Inwentarz Bólu (BPI), Kartę Oceny Pamięci Bólowej (MPAC) i skróconą formę kwestionariusza McGilla – SF-MPQ. Zaadoptowanie jednego z nich do praktyki klinicznej leczenia bólu w przebiegu choroby nowotworowej spełni podstawowe zalecenia grupy ekspertów w zakresie bólu Initiative on Methods, Measurement and Pain Assessment in Clinical Trials (IMMPACT). Optymalna metoda oceny dolegliwości bólowych, jaką jest np. BPI, powinna spełniać kryteria wielowymiarowej oceny bólu, nie być zbyt czasochłonna i być na tyle prosta, by można ją było regularnie stosować u pacjentów z przewlekłym bólem nowotworowym. Ten typ narzędzi już teraz dobrze sprawdza się w pomiarach bólu w badaniach klinicznych.
Wybór konkretnego narzędzia i wdrożenie go do powszechnej praktyki klinicznej powinny się opierać na dobrze udokumentowanych badaniach walidujących określony kwestionariusz w różnych krajach, w tym również w Polsce. Niewątpliwie powinniśmy bazować na doświadczeniach ogólnoświatowych, ale ważna jest też rekomendacja grona polskich ekspertów w dziedzinie leczenia bólu u chorych na nowotwory. Zastosowanie jednowymiarowych i wielowymiarowych narzędzi pomiaru bólu rekomenduje IASP w opracowaniu „Core Curriculum for Professional Education in Pain”.6 Homsi i wsp. w pracy cytowanej przez Anderson konkluduje, że stosowanie standaryzowanych kwestionariuszy oceny bólu ma istotną przewagę nad zbieraniem tylko zwykłego wywiadu od pacjenta prowadzonego systemem otwartych pytań. Z kolei Neuropathic Pain Scale, o której pisze w cytowanej przez Anderson pracy Jensen, może być pomocna w ocenie wielu wymiarów bólu neuropatycznego. Potwierdza to ostatnie doniesienie Mercadante i wsp. Autorzy analizują w nim przydatność różnych narzędzi ewaluacyjnych do określenia, w jakim stopniu ból neuropatyczny występował u różnych pacjentów z chorobą nowotworową, a także do oceny odpowiedzi tej grupy chorych na miareczkowanie opioidów. Obiektywna ocena, w jakim stopniu ból neuropatyczny uczestniczy w mieszanych zespołach bólowych w chorobie nowotworowej, potwierdza skuteczność opioidów w leczeniu ewidentnych zespołów neuropatycznych. W przyszłości pozwoli to na rozszerzenie taksonomii poprzez wyodrębnienie nowej grupy zespołów bólu neuropatycznego u chorych onkologicznych.7
Osobną grupą chorych na nowotwory stanowią dzieci i młodzież, u których w różnych przedziałach wiekowych należy stosować inne skale oceny bólu, w tym skale rysunkowe twarzy. W polskim piśmiennictwie kilka różnorodnych narzędzi do oceny bólu u dzieci chorych na nowotwór omawia m.in. praca Kram i Kurylak.8
Inną grupą pacjentów, u których należy przeprowadzić właściwą obiektywną ocenę bólu, to osoby w podeszłym wieku, stanowiące większość populacji chorych na nowotwory. Wyniki badania R. Bernabei cytowane przez Anderson wskazują, że przyczyną niedostatecznego leczenia bólu u chorych onkologicznych w wieku podeszłym był brak lub niewłaściwe monitorowanie poziomu bólu. Późniejsze prace również potwierdzają te obserwacje, zaś rozwiązaniem problemu jest dostosowanie już istniejących narzędzi do możliwości tych chorych, a w razie poważnych zaburzeń – zastąpienie np. wzrokowych skal oceny bólu wywiadem zawierającym pytania otwarte lub przeprowadzenie oceny behawioralnej chorych (obserwacja tzw. zachowań bólowych).
W dobie rozwijających się technologii teleinformatycznych niezwykle obiecujące wydaje się zastosowanie interaktywnych telefonicznych lub komputerowych systemów oceny bólu, np. systemu IVR. Należy jednak zdać sobie sprawę z ograniczeń tych metod, gdyż są trudne do zrozumienia dla pacjentów w wieku podeszłym, a także dla chorych w stanach terminalnych. Niemniej jednak narzędzia te mogą być pomocne, jeśli niezbędne jest częste monitorowanie bólu, ponieważ dzięki nim pacjent nie musi przychodzić za każdym razem do lekarza. Rodzi to jednak problem braku bezpośredniego kontaktu z lekarzem lub pielęgniarką, który wydaje się niezbędny dla skutecznej terapii.
Implementacja narzędzi do oceny natężenia i rodzaju dolegliwości bólowych u chorych onkologicznych w praktyce klinicznej jest niezbędna także z tego powodu, że pacjenci często ukrywają swoje cierpienia, nie zgłaszają ich w trakcie zbierania wywiadu, koncentrują się zaś na samej chorobie i sposobach leczenia przeciwnowotworowego, co podkreśla wielu autorów.
Opublikowana ostatnio w „Palliative Medicine” praca autorów współpracujących w grupie European Palliative Care Research Collaborative (EPCRC) wskazuje, że istnieje potrzeba opracowania optymalnego wielowymiarowego narzędzia do oceny bólu u chorych na nowotwory do zastosowania w opiece paliatywnej. Metoda ta powinna zawierać pięć składowych oceny bólu: natężenie, czas trwania, zmniejszenie lub nasilenie bólu oraz charakter i lokalizację dolegliwości bólowych. Stwierdzono także, że w ocenie intensywności bólu bardziej przydatna jest skala NRS niż VAS. Niewątpliwie dalsze intensywne prace zespołu ekspertów, badania kliniczne, przegląd literatury i uwzględnienie doświadczeń pacjentów są niezbędne do wypracowania optymalnego narzędzia oceny bólu u chorych na nowotwory.9
Piśmiennictwo
1. Larid B, Colvin L, Fallon M. Management of cancer pain: basic principles and neuropathic cancer pain. Eur J Cancer Pain 2008;44:1078-1082.
2. Dobrogowski J, Krajnik M, Jassem J, Wordliczek J. Stanowisko dotyczące postępowania przeciwbólowego u chorych na nowotwory. Onkol Prak Klin 2009;5,2:55-68.
3. Word Heath Organization. Cancer pain relief (2nd ed.) World Health Organization, Geneva 1996.
4. Jarosz J, Hilgier M, Kaczmarek Z, de Walden-Gałuszko K. Leczenie bólów nowotworowych. W: Zalecenia postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w nowotworach złośliwych 2009 r. Część I. Via Medica, Gdańsk 2009.
5. Wordliczek J, Dobrogowski J. (red.): Leczenie bólu. Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 2008.
6. Core Curriculum for Professional Education in Pain. (edit. by Charlton JE), IASP Press, Seattle, 2005.
7. Mercadante S, Gebbia V, David F, Apelli F, Verna L, Casuccio A, Porzio G, Manione S, Ferrera P. Tools for identifying cancer pain of predominantly neuropathic origin and opioid responsiveness in cancer patients. J Pain. 2009 Feb 20. [w przygotowaniu do publikacji].
8. Kram M, Kurylak A. Ból w przebiegu choroby nowotworowej u dzieci i młodzieży. Współcz Onkol 2006,10;7:344-348.
9. Hjermstad MJ, Gibbins J, Haugen DF, Saraceni A, Loge JH, Kaasa S. EPCRC – European Palliative Care Research Collaborative. Pain assessment tools in palliative care: an urgent need for consensus. Palliat Med 2008 Dec;22(8):895-903.