W SKRÓCIE

Zespół metaboliczny występuje z dużą częstością na całym świecie, a liczba związanych z nim powikłań sercowo-naczyniowych niewątpliwie zwiększy się wraz z rosnącą epidemią otyłości. Coraz więcej danych wskazuje na związek tego zespołu z wystąpieniem pierwszego lub kolejnego udaru mózgu. W artykule omówiono tę zależność oraz podkreślono potrzebę lepszego zrozumienia patofizjologii zespołu metabolicznego w celu właściwego, intensywnego postępowania ograniczającego występowanie wielu czynników ryzyka składających się na ten zespół.

Wprowadzenie

Prawdopodobieństwo wystąpienia udaru mózgu rośnie wraz z liczbą i nasileniem sercowo-naczyniowych czynników ryzyka. Określenie profilu ryzyka sercowo-naczyniowego pozwala zidentyfikować osoby szczególnie zagrożone udarem mózgu, może też pomóc lekarzom zoptymalizować wieloelementową metodę redukcji ryzyka udaru.¹

Pojęciem, które integruje stratyfikację ryzyka naczyniowego z celowym jego zmniejszaniem, jest zespół metaboliczny. Jest on zbiorem wielu czynników ryzyka, takich jak aterogenna dyslipidemia, nadciśnienie tętnicze, insulinooporność i otyłość, które prowadzą do rozwoju miażdżycy. Zespół metaboliczny występuje powszechnie na całym świecie. W kilku badaniach wykazano, że osoby z takim rozpoznaniem są w grupie wysokiego ryzyka wystąpienia pierwszego lub kolejnego udaru mózgu. Biorąc pod uwagę ścisły związek zespołu metabolicznego z otyłością, należy się spodziewać, że wraz ze wzrostem liczby osób otyłych częstość występowania tego zespołu będzie się zwiększać,² co prawdopodobnie zwiększy też liczbę udarów mózgu. Chociaż istnieją wątpliwości odnośnie do kryteriów i etiopatogenezy zespołu metabolicznego, naukowcy zgadzają się, że zidentyfikowanie pacjentów z licznymi czynnikami ryzyka jest ważne, ponieważ pozwoli wprowadzić zmiany w stylu życia i ewentualnie włączyć farmakoterapię, by zapobiegać chorobie sercowo-naczyniowej i udarowi mózgu.³

W artykule przedstawiono przegląd definicji, kryteriów diagnostycznych i epidemiologicznych zespołu metabolicznego, dane na temat jego związku z ryzykiem udaru mózgu oraz aktualne i nowe, obiecujące metody leczenia.

Definicja i kryteria diagnostyczne

Czynnikami ryzyka składającymi się na zespół metaboliczny są: aterogenna dyslipidemia, nadciśnienie tętnicze, insulinooporność, hiperglikemia, otyłość brzuszna, mała aktywność fizyczna, stany sprzyjające zakrzepicy lub stanom zapalnym.⁴

Zespół metaboliczny po raz pierwszy opisano prawie 20 lat temu. Od tego czasu kilka organizacji (m.in. World Health Organization, European Group for Study of Insulin Resistance, National Cholesterol Education Program (NCEP) Adult Treatment Panel III, American Association of Endocrinologists, International Diabetes Foundation (IDF) i American Heart Association/National Heart, Lung, and Blood Institute) zaproponowało różne kryteria diagnostyczne, w większości dotyczące podobnych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego. Metaanaliza ponad 40 badań z udziałem 172 573 pacjentów wykazała, że niezależnie od zastosowanych kryteriów diagnostycznych zespół metaboliczny wiąże się ze zwiększonym ryzykiem sercowo-naczyniowym.⁵

Zmodyfikowane kryteria NCEP⁴ i IDF⁶ tworzą dwie najpowszechniejsze definicje zespołu metabolicznego. Zastosowano w nich podobne kryteria, które pozwalają u wielu pacjentów rozpoznać ten zespół. Trzy główne różnice między poprawionymi kryteriami NCEP i IDF to: 1) wg IDF wymagana jest obecność otyłości brzusznej, podczas gdy w kryteriach NCEP nie; 2) IDF podaje niższą wartość progową dla otyłości brzusznej; i 3) IDF stosuje punkt odcięcia dla obwodu pasa w zależności od regionu geograficznego.

Epidemiologia

Tabela 1. Badania prospektywne oceniające ryzyko udaru mózgu w przypadku występowania zespołu metabolicznego

Zespół metaboliczny występuje powszechnie. Według danych pochodzących z National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) szacuje się, że problem ten dotyczy ponad 47 mln mieszkańców Stanów Zjednoczonych.⁷ Częstość występowania zespołu metabolicznego wzrasta z wiekiem: od 6,7% wśród osób w wieku 20-29 lat do 43,5% wśród pacjentów w wieku 60-69 lat.⁷ U Latynosów ryzyko wystąpienia zespołu metabolicznego jest większe niż u osób rasy białej lub czarnej. Wśród osób rasy białej płeć nie ma wpływu na występowanie zespołu metabolicznego, natomiast w przypadku rasy czarnej i Latynosów częściej stwierdza się go u kobiet niż u mężczyzn.⁷

Każdy element zespołu metabolicznego niezależnie zwiększa ryzyko choroby sercowo-naczyniowej, w tym udaru mózgu. Aterogenna dyslipidemia to złożone zaburzenia lipoprotein, które obejmują: 1) obniżenie stężenia cholesterolu związanego z lipoproteinami o dużej gęstości (HDL), 2) wzrost stężenia triglicerydów, 3) podwyższenie stężenia lipoprotein zawierających apolipoproteinę B (apo-B); i 4) wzrost liczby małych (bardziej aterogennych) cząstek lipoprotein o małej gęstości (LDL). Podczas gdy wzrost stężenia triglicerydów, lipoprotein zawierających apo-B i małych LDL jest związany ze zwiększonym ryzykiem choroby sercowo-naczyniowej, w tym udaru mózgu,⁸ stężenie cholesterolu HDL jest odwrotnie proporcjonalne do ryzyka udaru niedokrwiennego mózgu.⁹

Tabela 2. Obiecujące leki wymagające dalszych badań związanych z terapią czynników ryzyka składających się na zespół metaboliczny

Insulinooporność od niedawna uznano za ważny czynnik ryzyka udaru mózgu. Jest to stan, w którym zaburzona jest zarówno synteza glikogenu w mięśniach, jak i transport glukozy, co powoduje niedostateczną reakcję na insulinę. Insulinooporność występuje niemal u wszystkich chorych na cukrzycę typu 2. Powszechnie stwierdza się ją także u ludzi starszych, u osób rasy czarnej i u chorych na samoistne nadciśnienie tętnicze, z otyłością, nieprawidłowościami dotyczącymi lipoprotein (zwiększone stężenie cholesterolu LDL i triglicerydów, zmniejszone stężenie cholesterolu HDL), chorobą wieńcową, chorobą tętnic szyjnych, z cukrzycą w wywiadach rodzinnych i u osób mało aktywnych fizycznie. Insulinooporność dotyczy prawie 50% osób po niedawno przebytym epizodzie przemijającego ataku niedokrwiennego lub udarze mózgu.¹⁰ Wyniki czterech badań kliniczno-kontrolnych i pięciu prospektywnych, kohortowych badań obserwacyjnych wskazały na związek insulinooporności z ryzykiem udaru.¹¹ Skorygowane ryzyko względne (RR – relative risk) dla udaru mózgu w przypadku osób bez cukrzycy z najwyższym (od 20 do 30 percentyla) stopniem insulinooporności wynosi 1,5-2,6.¹¹ W pięciu badaniach zauważono związek między insulinoopornością i miażdżycą tętnic szyjnych.^12-16 Wyniki badań klinicznych przeprowadzonych z udziałem chorych na cukrzycę sugerują, że zmniejszenie insulinooporności może zapobiegać miażdżycy tętnic szyjnych i udarowi mózgu.^17-19

Otyłość brzuszna silnie koreluje z insulinoopornością.⁴ U pacjentów z tego typu otyłością stwierdza się nadmierne uwalnianie niezestryfikowanych kwasów tłuszczowych z tkanki tłuszczowej. Prowadzi to do gromadzenia się lipidów w miejscach innych niż tkanka tłuszczowa. Ekotopowe nagromadzenie lipidów w mięśniach i w wątrobie może powodować rozwój insulinooporności i dyslipidemii. U osób otyłych dochodzi do nadprodukcji adipokin przez tkankę tłuszczową, co nasila insulinooporność. Badanie Northern Manhattan Stroke Study wykazało, że u pacjentów, u których współczynnik talia–biodra był większy niż mediana, całkowity iloraz szans (OR) wystąpienia udaru niedokrwiennego mózgu wynosił 3,0 (95% CI, 2,1-4,2), nawet po korekcie z uwzględnieniem innych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego i wskaźnika masy ciała. Otyłość brzuszna jest zatem silnym, niezależnym czynnikiem ryzyka udaru niedokrwiennego mózgu.²⁰

Zespół metaboliczny jest związany z przewlekłym stanem zapalnym niewielkiego stopnia. U osób otyłych tkanka tłuszczowa wytwarza cytokiny prozapalne. Wywołują one insulinooporność w tkance tłuszczowej i mięśniach, nasilając zespół metaboliczny. Stan prozapalny, charakteryzujący się zwiększonym uwalnianiem markerów zapalenia, wskazuje na wyższe ryzyko wystąpienia ostrych zespołów sercowo-naczyniowych.^21,22

W dyskusjach nad zespołem metabolicznym niektórzy eksperci twierdzą, że nie należy go traktować jako oddzielnej jednostki chorobowej, nie określono bowiem, czy sam w sobie przyczynia się do dalszego zwiększenia ryzyka sercowo-naczyniowego w porównaniu z ryzykiem związanym z jego poszczególnymi komponentami. Chociaż wciąż kilka kwestii pozostaje bez odpowiedzi, w dużym systematycznym przeglądzie badań nie tylko wskazano na znacząco zwiększone ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych i zgonu u pacjentów z zespołem metabolicznym, ale także zauważono, że w przypadku porównania go jako całości i jego poszczególnych elementów okazuje się on niezależnym czynnikiem ryzyka powikłań (RR 1,54, 95% CI, 1,32-1,79).⁵