Co dalej: postępowanie z pacjentem
Najważniejsze dla lekarza podstawowej opieki zdrowotnej jest ustalenie właściwego postępowania. Na podstawie wyłącznie obrazu histopatologicznego nie zawsze udaje się trafnie przewidzieć przyszłe losy znamion melanocytowych, dlatego lekarze często otrzymują opisy diagnostyczne bez wiążących wniosków. Rezultatem jest niemożność opracowania opartych na dowodach naukowych zaleceń postępowania w przypadku atypowych znamion barwnikowych, nie ma przecież uniwersalnego systemu klasyfikacji nasilenia zmian histologicznych. Gdy z raportu patologa wynika, że margines wyciętych tkanek nie jest wolny od patologicznej zmiany, konieczne jest podjęcie decyzji o ewentualnej ponownej operacji. Ogólnie rzecz ujmując, łagodne zmiany można obserwować, dopóki nie pojawią się wskazania do kolejnej biopsji, np. ponowna pigmentacja w obrębie blizny. Znamiona, które nie spełniają kryteriów rozpoznania czerniaka, ale które charakteryzuje atypia nieakceptowalna z punktu widzenia patologa, często wycina się z 3-5-milimetrowym marginesem tkanki. Ocena atypii komórkowej jest z zasady subiektywna, dlatego patolodzy nie zawsze będą zgodni w ocenie konkretnej zmiany. Pewne rozpoznanie czerniaka złośliwego musi opierać się na ocenie stężenia uznanych biomarkerów molekularnych. Kluczem jest bezpośrednia komunikacja między lekarzem POZ a patologiem, ponieważ w postępowaniu ze znamionami melanocytowymi niezwykle istotne jest, by lekarz miał świadomość, jakie zmiany patolog uznaje za łagodne, a jakie za podejrzane.
Wnioski
Lekarzy POZ może niepokoić ryzyko przeoczenia czerniaka. Na ich potrzeby omówiliśmy kilka praktycznych wskazówek, które powinny ułatwić diagnostykę znamion melanocytowych. W przypadkach, gdy niezbędna jest precyzyjna diagnostyka i ustalenie właściwego postępowania, nie może obyć się bez biopsji skóry. Istotne jest poprawne wypełnienie skierowania i nawiązanie otwartego dialogu z patologiem. Lekarze POZ przyjmują coraz większą odpowiedzialność za badania przesiewowe i diagnostykę w kierunku raka skóry, dlatego korzystne byłoby ich dodatkowe szkolenie. Wreszcie, diagnostykę znamion melanocytowych powinny ułatwić nowe możliwości diagnostyczne, takie jak cyfrowa fotografia umożliwiająca przechowywanie i wymianę zdjęć, oraz zasięgnięcie opinii dermatologa.
Translated and reproduced with permission from Mayo Clinic Proceedings.
Komentarz
dr n. med. Andrzej Bieniek, Oddział Chirurgii Dermatologicznej Kliniki Dermatologii AM, Wrocław
dr n. med. Andrzej Bieniek
Wiedza z zakresu onkologii dermatologicznej jest ważna nie tylko dla dermatologów i onkologów, ale także lekarzy innych specjalności medycznych, w tym lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. Ponieważ dane ogólnoświatowe mówią o zwiększaniu się liczby chorych na nowotwory złośliwe skóry, znaczna część tych pacjentów jest i będzie diagnozowana przez lekarzy POZ. Do nich właśnie skierowany jest artykuł, omawiający zasady postępowania ze znamionami w przypadku podejrzenia czerniaka, a w szczególności kwalifikację do diagnostyki histologicznej oraz jej prowadzenie. Kwestia ta ma duże znaczenie, ponieważ tylko wczesne rozpoznanie tego nowotworu zapewnia przeżywalność powyżej 90%. Autorami artykułu są lekarz medycyny wewnętrznej i dermatolog, co zapewnia zachowanie interdyscyplinarnego i praktycznego charakteru pracy.
Na wstępie artykuł omawia definicję oraz uproszczoną klasyfikację zmian barwnikowych oraz podaje ważne podstawowe informacje kliniczne, patologiczne i epidemiologiczne. Dużą uwagę autorzy przywiązali do opisu tzw. znamion dysplastycznych (atypowych), mogących stanowić stany prekursorowe czerniaka. Podkreślono istniejące do dziś trudności w sprecyzowaniu szczegółowo charakteru tych zmian, szczególnie w odniesieniu do ich cech histologicznych.
Autorzy proponują prowadzenie klinicznego badania przesiewowego w oparciu o znany algorytm ABCD oraz obecność świeżych zmian w obrębie znamienia. Omówili zagadnienia różnicowania czerniaka z brodawkami łojotokowymi. Sadzę jednak, że w diagnostyce różnicowej należałoby także uwzględnić postać barwnikową raka podstawnokomórkowego, która może przypominać czerniaka guzkowego, a różni się klinicznie występowaniem teleangiektazji i powolnym rozwojem.
Autorzy opisują szczególne postaci znamion barwnikowych, wykazujących pewne związki z czerniakiem, jak: znamiona akralne, znamiona „halo”, znamiona wrodzone. Uważam, że w tym miejscu brakuje opisu innych zmian barwnikowych, mogących nasuwać podejrzenie czerniaka lub związanych z ryzykiem transformacji nowotworowej. Należą do nich następujące ich odmiany: znamię Meyersona (z towarzyszącą ostrą miejscową zapalną reakcją wypryskową), znamię rozetowe (płaskie owalne znamię, w centrum jasnobrązowe, z wyraźną ciemną obwódką), znamię Spitz (kopulasty twardy guzek o różowosinawym zabarwieniu), znamię barwnikowe wrzecionowatokomórkowe Reeda (płaski, szybko rosnący ciemnobrązowy guzek), znamię błękitne (guzek o niebieskawym zabarwieniu). W celu zapoznania się z ich dokładniejszym opisem odsyłam czytelników do specjalistycznej publikacji książkowej.1
Dużą część artykułu autorzy poświęcili praktycznym aspektom biopsji znamion, zwracając uwagę na jej różne techniki. Należy jednak stwierdzić, że w przypadku podejrzenia czerniaka wymieniona przez autorów jako jedna z trzech rodzajów – biopsja ścinająca (shave biopsy) jest przeciwwskazana, powinna być natomiast wykonana biopsja wycinająca – za pomocą skalpela, w wyjątkowych sytuacjach za pomocą sztancy.
Według autorów zamiast fragmentarycznej biopsji do badania histopatologicznego lepiej przeznaczyć zmianę usuniętą w całości. Jest to zdanie prawdziwe w odniesieniu do zmian niewielkich, które łatwo można wyciąć, ale już nie np. dużych wrodzonych znamion barwnikowych, w których w dalszym ciągu stosuje się często biopsje nacinające (częściowe wycinanie najbardziej podejrzanego fragmentu).
Według autorów w pewnej grupie czerniaków postępowaniem z wyboru jest biopsja węzłów wartowniczych. W Polsce wykonywana jest stosunkowo rzadko, choć zwiększa się systematycznie liczba ośrodków klinicznych, w których możliwe jest przeprowadzenie takiego zabiegu. Opcje alternatywne to częsta kontrola kliniczna z wykorzystaniem badań obrazowych lub – obecnie rzadziej wykonywana – elektywna limfadenektomia.
Autorzy słusznie zwracają uwagę na konieczność dokładnego wypełniania skierowań na badania histopatologiczne, a także na trudności w interpretacji obrazu histopatologicznego. Najważniejszym wnioskiem jest zalecenie utrzymywania bezpośredniego kontaktu lekarza leczącego z histopatologiem. Należy dodać, że jest on bardzo pożądany w całej onkologii dermatologicznej.
W opisie techniki wycięcia wrzecionowatego podejrzanych zmian zabrakło uwagi, by jego długa oś była zwrócona w kierunku najbliższego spływu limfatycznego. Takie usytuowanie blizny ułatwia ewentualną biopsję węzła wartowniczego. W przypadku chorych z licznymi znamionami atypowymi (zespół znamion dysplastycznych) należy prowadzić regularne badania skóry, a dopiero w razie zaistnienia niepokojących objawów – wybrane znamiona powinny zostać usunięte i poddane badaniu histopatologicznemu. U tych pacjentów ważnym elementem profilaktyki jest ochrona przed słońcem.
W artykule omawiającym stany prekursorowe czerniaka nie powinno też zabraknąć opisu plamy soczewicowatej złośliwej (lentigo maligna), odpowiadającej czerniakowi przedinwazyjnemu (melanoma in situ). Jest to wolno poszerzająca się plama o niejednorodnym zabarwieniu i nieregularnych, zatartych granicach, występująca najczęściej u starszych kobiet w okolicach narażonych na działanie światła słonecznego. Początek transformacji złośliwej może sygnalizować świąd, zmiana zabarwienia i obrysów. Złośliwa plama soczewicowata może ewoluować w inwazyjną formę tego nowotworu. Dochodzi do tego w ok. 5% przypadków, średnio po 15 latach rozwoju.
Warto też podkreślić możliwość zwiększenia dokładności rozpoznawania zmian barwnikowych dzięki zastosowaniu dermatoskopu.
Pismiennictwo
1. Baran E, Bieniek A, Cisło M, Jankowska-Konsur A. Nowotwory skóry. Klinika, patologia, leczenie. Galaktyka, Łódź 2008.