Komentarz

dr n. med. Andrzej Bieniek

Wiedza z zakresu onkologii dermatologicznej jest ważna nie tylko dla dermatologów i onkologów, ale także lekarzy innych specjalności medycznych, w tym lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. Ponieważ dane ogólnoświatowe mówią o zwiększaniu się liczby chorych na nowotwory złośliwe skóry, znaczna część tych pacjentów jest i będzie diagnozowana przez lekarzy POZ. Do nich właśnie skierowany jest artykuł, omawiający zasady postępowania ze znamionami w przypadku podejrzenia czerniaka, a w szczególności kwalifikację do diagnostyki histologicznej oraz jej prowadzenie. Kwestia ta ma duże znaczenie, ponieważ tylko wczesne rozpoznanie tego nowotworu zapewnia przeżywalność powyżej 90%. Autorami artykułu są lekarz medycyny wewnętrznej i dermatolog, co zapewnia zachowanie interdyscyplinarnego i praktycznego charakteru pracy.

Na wstępie artykuł omawia definicję oraz uproszczoną klasyfikację zmian barwnikowych oraz podaje ważne podstawowe informacje kliniczne, patologiczne i epidemiologiczne. Dużą uwagę autorzy przywiązali do opisu tzw. znamion dysplastycznych (atypowych), mogących stanowić stany prekursorowe czerniaka. Podkreślono istniejące do dziś trudności w sprecyzowaniu szczegółowo charakteru tych zmian, szczególnie w odniesieniu do ich cech histologicznych.

Autorzy proponują prowadzenie klinicznego badania przesiewowego w oparciu o znany algorytm ABCD oraz obecność świeżych zmian w obrębie znamienia. Omówili zagadnienia różnicowania czerniaka z brodawkami łojotokowymi. Sadzę jednak, że w diagnostyce różnicowej należałoby także uwzględnić postać barwnikową raka podstawnokomórkowego, która może przypominać czerniaka guzkowego, a różni się klinicznie występowaniem teleangiektazji i powolnym rozwojem.

Autorzy opisują szczególne postaci znamion barwnikowych, wykazujących pewne związki z czerniakiem, jak: znamiona akralne, znamiona „halo”, znamiona wrodzone. Uważam, że w tym miejscu brakuje opisu innych zmian barwnikowych, mogących nasuwać podejrzenie czerniaka lub związanych z ryzykiem transformacji nowotworowej. Należą do nich następujące ich odmiany: znamię Meyersona (z towarzyszącą ostrą miejscową zapalną reakcją wypryskową), znamię rozetowe (płaskie owalne znamię, w centrum jasnobrązowe, z wyraźną ciemną obwódką), znamię Spitz (kopulasty twardy guzek o różowosinawym zabarwieniu), znamię barwnikowe wrzecionowatokomórkowe Reeda (płaski, szybko rosnący ciemnobrązowy guzek), znamię błękitne (guzek o niebieskawym zabarwieniu). W celu zapoznania się z ich dokładniejszym opisem odsyłam czytelników do specjalistycznej publikacji książkowej.¹

Dużą część artykułu autorzy poświęcili praktycznym aspektom biopsji znamion, zwracając uwagę na jej różne techniki. Należy jednak stwierdzić, że w przypadku podejrzenia czerniaka wymieniona przez autorów jako jedna z trzech rodzajów – biopsja ścinająca (shave biopsy) jest przeciwwskazana, powinna być natomiast wykonana biopsja wycinająca – za pomocą skalpela, w wyjątkowych sytuacjach za pomocą sztancy.

Według autorów zamiast fragmentarycznej biopsji do badania histopatologicznego lepiej przeznaczyć zmianę usuniętą w całości. Jest to zdanie prawdziwe w odniesieniu do zmian niewielkich, które łatwo można wyciąć, ale już nie np. dużych wrodzonych znamion barwnikowych, w których w dalszym ciągu stosuje się często biopsje nacinające (częściowe wycinanie najbardziej podejrzanego fragmentu).

Według autorów w pewnej grupie czerniaków postępowaniem z wyboru jest biopsja węzłów wartowniczych. W Polsce wykonywana jest stosunkowo rzadko, choć zwiększa się systematycznie liczba ośrodków klinicznych, w których możliwe jest przeprowadzenie takiego zabiegu. Opcje alternatywne to częsta kontrola kliniczna z wykorzystaniem badań obrazowych lub – obecnie rzadziej wykonywana – elektywna limfadenektomia.

Autorzy słusznie zwracają uwagę na konieczność dokładnego wypełniania skierowań na badania histopatologiczne, a także na trudności w interpretacji obrazu histopatologicznego. Najważniejszym wnioskiem jest zalecenie utrzymywania bezpośredniego kontaktu lekarza leczącego z histopatologiem. Należy dodać, że jest on bardzo pożądany w całej onkologii dermatologicznej.

W opisie techniki wycięcia wrzecionowatego podejrzanych zmian zabrakło uwagi, by jego długa oś była zwrócona w kierunku najbliższego spływu limfatycznego. Takie usytuowanie blizny ułatwia ewentualną biopsję węzła wartowniczego. W przypadku chorych z licznymi znamionami atypowymi (zespół znamion dysplastycznych) należy prowadzić regularne badania skóry, a dopiero w razie zaistnienia niepokojących objawów – wybrane znamiona powinny zostać usunięte i poddane badaniu histopatologicznemu. U tych pacjentów ważnym elementem profilaktyki jest ochrona przed słońcem.

W artykule omawiającym stany prekursorowe czerniaka nie powinno też zabraknąć opisu plamy soczewicowatej złośliwej (lentigo maligna), odpowiadającej czerniakowi przedinwazyjnemu (melanoma in situ). Jest to wolno poszerzająca się plama o niejednorodnym zabarwieniu i nieregularnych, zatartych granicach, występująca najczęściej u starszych kobiet w okolicach narażonych na działanie światła słonecznego. Początek transformacji złośliwej może sygnalizować świąd, zmiana zabarwienia i obrysów. Złośliwa plama soczewicowata może ewoluować w inwazyjną formę tego nowotworu. Dochodzi do tego w ok. 5% przypadków, średnio po 15 latach rozwoju.

Warto też podkreślić możliwość zwiększenia dokładności rozpoznawania zmian barwnikowych dzięki zastosowaniu dermatoskopu.

Pismiennictwo

1. Baran E, Bieniek A, Cisło M, Jankowska-Konsur A. Nowotwory skóry. Klinika, patologia, leczenie. Galaktyka, Łódź 2008.