Leczenie
W ostrym przełomie nadnerczowym należy natychmiast podać dożylnie 100 mg hydrokortyzonu, a następnie 100-200 mg/24h lub 50 mg domięśniowo cztery razy dziennie z równoczesnym ciągłym wlewem dużych objętości soli fizjologicznej (początkowo 1 l/h) pod stałą kontrolą kardiologiczną.
Substytucja podczas ciąży
Podczas ciąży zjawiskiem fizjologicznym jest stopniowy wzrost stężenia globuliny wiążącej kortyzol oraz, w trzecim trymestrze, wzrost stężenia wolnego kortyzolu. W związku z tym substytucję hydrokortyzonu powinno się zwiększyć o 50%. Z powodu antymineralokortykosteroidowego działania progesteronu dawki mineralokortykosteroidów także mogą wymagać dostosowania. Decyzję o potrzebie modyfikacji dawki należy podjąć na podstawie pomiaru ciśnienia w pozycji siedzącej i stojącej oraz oznaczenia stężenia sodu i potasu w surowicy. Podczas ciąży aktywność reninowa osocza nie może być wykorzystywana do monitorowania leczenia, ponieważ w tym okresie następuje jej fizjologiczne zwiększenie. Substytucja hydrokortyzonu w okresie okołoporodowym powinna być prowadzona tak jak w przypadku dużych zabiegów chirurgicznych: 100 mg/24h zaczynając od początku akcji porodowej, z szybkim zmniejszaniem dawki po rozwiązaniu.
Jakość życia, inwalidztwo i rokowanie
W pierwotnej i wtórnej niedoczynności nadnerczy12,13 obserwuje się zwiększoną umieralność, głównie z powodu chorób naczyń i układu oddechowego. Wciąż nie znamy odpowiedzialnych za to mechanizmów. Zarówno pierwotna, jak i wtórna niedoczynność nadnerczy powodują pogorszenie jakości życia związanej ze zdrowiem.14,15 Liczba pacjentów otrzymujących świadczenia rentowe jest w tej grupie ok. 2-3 razy większa niż w populacji ogólnej.14 U chorych na przewlekłą niedoczynność nadnerczy niekorzystny wpływ choroby na jakość życia jest podobny do tego, jaki obserwuje się u pacjentów z zastoinową niedoczynnością serca, owrzodzeniem w przebiegu stopy cukrzycowej lub przewlekle hemodializowanych.14,15 Im większa dobowa dawka glikokortykosteroidów, tym gorsza jakość życia,15 co wskazuje na konieczność optymalizacji stosowanych obecnie metod leczenia substytucyjnego.
Komentarz
dr n. med. Lucyna Bednarek-Papierska, Klinika Endokrynologii CMKP, Warszawa
dr n. med. Lucyna Bednarek-Papierska
Niedoczynność kory nadnerczy (NKN) jest chorobą rzadką, ale groźną – nierozpoznana i nieleczona może prowadzić do przełomu nadnerczowego i śmierci. W 1938 r. opublikowano raport, z którego wynikało, że dwa lata od momentu rozpoznania choroby Addisona przeżywa jedynie co piąty chory. Wydawało się, że zsyntezowanie w latach pięćdziesiątych ubiegłego wieku pierwszych glikokortykoidów i wprowadzenie ich do leczenia substytucyjnego nkn pozwoli na całkowite wyeliminowanie problemu terapii tej choroby. Okazało się jednak, że chorzy z pierwotną niedoczynnością kory nadnerczy żyją krócej, jakość ich życia jest znacząco obniżona, a główną przyczyną zgonów są choroby układu krążenia. Nadal częste są problemy z rozpoznaniem: u połowy chorych ustala się je dopiero po wystąpieniu przełomu nadnerczowego. Z tego względu tak ważna jest edukacja lekarzy wszystkich specjalności w zakresie rozpoznawania i leczenia niedoczynności kory nadnerczy.
Obraz kliniczny niedoczynności kory nadnerczy nie zależy od czynnika, który wywołał chorobę. Najczęściej występujące objawy to brak apetytu, utrata masy ciała i hipotonia ortostatyczna. W niedoczynności pierwotnej obserwujemy z reguły ciemnienie skóry i błon śluzowych, niekiedy może ono jednak nie wystąpić. W badaniach dodatkowych najbardziej charakterystyczna jest hiponatremia, a w przypadkach niedoczynności pierwotnej również hiperkaliemia. W niedoczynności wtórnej objawy są zwykle słabiej wyrażone i rzadziej dochodzi do przełomów nadnerczowych.
Rycina 1. Algorytm postępowania w niedoczynności kory nadnerczy
W pierwszych latach rozwoju choroby, w jej stadium przedklinicznym (podkliniczna pierwotna niedoczynność kory nadnerczy) objawy mogą występować tylko w okresach zwiększonego zapotrzebowania na kortyzol, np. podczas chorób przebiegających z gorączką. Mówi się wówczas o zmniejszonej rezerwie nadnerczowej, przy zachowaniu prawidłowej czynności podstawowej. Stąd pojedyncze oznaczenie stężenia kortyzolu ma ograniczoną wartość diagnostyczną, na co zwraca uwagę autorka artykułu. W takich przypadkach przydatne mogą być testy stymulacji kory nadnerczy, chociaż w przypadku niedoczynności wtórnej test z syntetycznym ACTH może dać wynik fałszywie ujemny. Według niektórych autorów opisana sytuacja dotyczy 2/3 przypadków niedoboru ACTH i trwa znacznie dłużej po utracie czynności wydzielniczej podwzgórza lub przysadki niż podaje autorka. Jest to zrozumiałe, gdyż podanie 250 mcg syntetycznego ACTH generuje olbrzymie, suprafizjologiczne stężenia analogu hormonu przysadkowego w osoczu, a stąd pełną stymulację kory nadnerczy w przypadku ich wtórnej niedoczynności. Ostatnio, w celu uzyskania stymulacji zbliżonej do fizjologicznej, proponuje się zastosowanie testu niskodawkowego z 1 mcg (1-24) ACTH, jednak przygotowanie tak małych dawek Synacthenu jest niezwykle trudne technicznie (niestabilność w roztworze o niskim stężeniu). Test z insuliną ma tę przewagę nad powyższymi, że do stymulacji wyrzutu kortyzolu przy hipoglikemii dochodzi w drodze pobudzenia wydzielania ACTH, które przy uszkodzeniu podwzgórza lub przysadki nie następuje. Test ten wiąże się jednak z pewnym ryzykiem dla pacjenta, należy go przeprowadzać w obecności lekarza, z możliwością natychmiastowej interwencji terapeutycznej w razie wystąpienia objawów hipoglikemii. Powinno się go stosować tylko w razie konieczności. W opracowanych przez nas standardach (ryc. 1) proponujemy w każdym przypadku podejrzenia niedoczynności kory nadnerczy wykonanie dobowej zbiórki moczu z oznaczeniem dobowego wydalania kortyzolu lub jego metabolitów (17OHKS). Taka ocena dobowej puli kortyzolu często pozwala rozpoznać obniżoną pulę nadnerczową, mimo pojedynczych prawidłowych wyników badania kortyzolemii.
W ostatnich latach obserwuje się tendencję do zmniejszania dawek hydrokortyzonu, stosowanego przewlekle w leczeniu niedoczynności kory nadnerczy. W Polsce jest to trudne, ponieważ lek w postaci tabletek dostępny jest tylko w dawce 20 mg, tabletki trzeba więc dzielić, aby uzyskać dawki adekwatne do rzeczywistego zapotrzebowania. Należy podkreślić, że hydrokortyzon, jako syntetyczny odpowiednik kortyzolu, jest glikokortykoidem z wyboru w leczeniu niedoczynności kory nadnerczy. Krótki okres półtrwania powoduje, że lek należy podawać 2-3 razy na dobę. Opracowano już preparaty o zmodyfikowanym uwalnianiu, nową metodą substytucji glikokortykoidów jest również wlew podskórny z hydrokortyzonu. Monitorowanie terapii wymaga wnikliwych wywiadów i oceny stanu klinicznego – autorka zwraca uwagę, że nie istnieje wskaźnik laboratoryjny świadczący o wyrównaniu niedoboru glikokortykoidów. Łatwiej jest monitorować substytucję mineralokortykoidową (badamy RR, oznaczamy natremię, kaliemię i ARO) lub androgenową (badamy stężenie DHEAS w surowicy). Autorka wspomina również o problemach z uzyskaniem preparatu DHEA; w Polsce dysponujemy lekiem wydawanym na receptę, o kontrolowanej zawartości DHEA w tabletce.
Przełom nadnerczowy to stan ostrego zagrożenia życia. Możliwość jego wystąpienia należy brać pod uwagę w przypadkach wstrząsu normo- lub hipowolemicznego, opornego na presyjne działanie katecholamin. Podanie hydrokortyzonu przed ostatecznym ustaleniem rozpoznania nie jest błędem. W miarę możliwości, przed wstrzyknięciem pierwszej dawki leku, należy pobrać i zabezpieczyć krew w celu oznaczenia stężenia kortyzolu i ACTH. Omawiając leczenie parenteralne hydrokortyzonem, autorka uwzględnia dożylną i domięśniową drogę podania leku. Należy podkreślić, że w przypadkach przełomu nadnerczowego, drogą podania z wyboru powinna być iniekcja dożylna, ponieważ we wstrząsie występują obwodowe zaburzenia perfuzji, drastycznie ograniczające biodostępność leku. Przy prawidłowo ustalonym rozpoznaniu poprawa stanu chorego następuje już w pierwszych godzinach leczenia, należy jednak pamiętać, że hydrokortyzon powinno się podawać parenteralnie co najmniej przez 2-3 doby od wystąpienia przełomu. Wiele ośrodków zaleca, aby osłonowo w czasie zabiegów chirurgicznych i porodu stosować nieco większe dawki niż wspomniane w artykule, a mianowicie 100 mg w jednorazowym wstrzyknięciu, a następnie 50 mg co 6-8 h.