Istnieją pojedyncze doniesienia na temat wpływu niektórych suplementów diety na zmniejszenie nasilenia bólu i zwiększenie ruchomości stawów w chorobie zwyrodnieniowej. Mowa tu o dostępnych w aptekach i sklepach ze zdrową żywnością preparatach zawierających wyciąg z imbiru, metylosulfonylometan, s-adenozylometioninę (SAM-e) i nieulegające zmydleniu wyciągi z awokado i soi.54 Suplementy te nie są w większości objęte żadnymi regulacjami prawnymi, mogą wywierać różne działania niepożądane (zwłaszcza SAM-e) i nie były poddane badaniom z randomizacją i grupą kontrolną w celu oceny skuteczności działania. Wyjątek stanowi glukozamina (często stosowana w połączeniu z siarczanem chondroityny), która zyskała popularność dzięki kampanii marketingowej producentów i innym publikacjom.55 Wyniki dwóch badań z randomizacją i grupą kontrolną opublikowano w latach 200656 i 2007.57 Amerykańskie badanie GAIT (Glucosamine/Chondroitin Arthritis Intervention Trial)56 sponsorowane przez National Institutes of Health (NIH) było dużym badaniem (1583 pacjentów), w którym chlorowodorek glukozaminy, siarczan chondroityny i glukozaminę z chondroityną stosowane razem porównywano z placebo lub celekoksybem. W tym badaniu glukozamina i chondroityna, zarówno stosowane oddzielnie, jak i łącznie, nie zmniejszyły skutecznie bólu, zgodnie ze zdefiniowaną główną badaną zmienną, jaką było 20% zmniejszenie nasilenia bólu w skali WOMAC do 24 tygodnia, podczas gdy celekoksyb był skuteczny. W mniejszym badaniu europejskim GUIDE (Glucosamine Unum in Die Efficacy)57 obejmującym 318 pacjentów leczenie siarczanem glukozaminy spowodowało istotne zmniejszenie nasilenia bólu i poprawę funkcji w porównaniu z placebo, co mierzono zmianą Indeksu Lequesne po 6-miesięcznym leczeniu. Nie jest jasne, czy zmiana ta jest istotna klinicznie. Różnice w wynikach tych badań mogą mieć związek z różnymi głównymi badanymi zmiennymi, różnymi populacjami pacjentów lub projektami badań. Autorzy badania GUIDE przypisują różnice użyciu siarczanu glukozaminy zamiast chlorowodorku. Niezależnie od różnych wniosków, skutek takiego leczenia jest minimalny, jak sugerowała metaanaliza przeprowadzona w 2000 r. i systematyczny przegląd opublikowany w 2005 r.59 Niemniej, poza potencjalnym wyjątkiem w postaci zaostrzenia nietolerancji glukozy,60 niewiele przemawia przeciwko próbie leczenia glukozaminą u niektórych, starannie wybranych pacjentów.

Wnioski

Mimo ujawnionych niedawno działań niepożądanych NLPZ wobec układu krążenia, leki te nadal są najskuteczniejszą metodą leczenia bólu wywołanego chorobą zwyrodnieniową stawów. W przypadku wielu chorych stosunek ryzyka do korzyści wciąż przemawia za ich stosowaniem. Dla pacjentów, u których leki te są przeciwwskazane, i lekarzy, którzy wolą ich unikać, dostępnych jest wiele innych metod farmakoterapii. Wydają się one wprawdzie mniej skuteczne w zmniejszaniu nasilenia bólu niż NLPZ, ale niektóre z nich mogą być skuteczne u wybranych chorych. Dostawowe podawanie leków może być szczególnie przydatne u pacjentów, u których ból lub zapalenie występują epizodycznie. Leczenie bólu w chorobie zwyrodnieniowej stawów powinno zawsze obejmować metody niefarmakologiczne (tab. 2),23 takie jak szkolenie pacjenta, kontrola masy ciała i fizykoterapia. Przy niewielkim lub umiarkowanym nasileniu bólu leki powinny stanowić tylko uzupełnienie zachowawczych metod postępowania, natomiast gdy ból ma nasilenie umiarkowane do dużego, leki mają decydujące znaczenie. Całkowita endoprotezoplastyka stawu pozostaje najskuteczniejszą metodą leczenia choroby zwyrodnieniowej stawów w fazie schyłkowej, przy dużej utracie chrząstki i bólu niepoddającym się leczeniu farmakologicznemu. Należy mieć nadzieję, że badania nad licznymi mechanizmami prowadzącymi do destrukcji stawu i bólu w chorobie zwyrodnieniowej stawów pozwolą w niedalekiej przyszłości na opracowanie skuteczniejszych metod leczenia.

Piśmiennictwo

1. Lin EH, Tang L, Katen W, et al. Arthritis pain and disability: response to collaborative depression care. Gen Hosp Psychiatry 2006;28:482-486.

2. Bjordal JM, Ljunggren AE, Klovning A, et al. Non-steroidal anti-inflammatory drugs, including cyclooxygenase-2 inhibitors, in osteoarthritic knee pain:meta-analysis of randomized placebo controlled trials. BMJ 2004;329:1317.

3. Mitchell JA, Warner TD: COX isoforms in the cardiovascular system: understanding the activities of non-steroidal antiinflammatory drugs. Nat Rev Drug Discov 2006;5:75-86.

4. Grosser T, Fries S, FitzGerald GA. Biological basis for the cardiovascular consequences of COX-2 inhibition: therapeutic challenges and opportunities. J Clin Invest 2006;116:4-15.

5. Patrono C. The PGH-synthase system and isozyme-selective inhibition. J Cardiovasc Pharmacol 2006;47(Suppl 1):S1-S6.

6. Bombardier C, Laine L, Reicin A, et al. Comparison of upper gastrointestinal toxicity of rofecoxib and naproxen in patients with rheumatoid arthritis. VIGOR Study Group. N Engl J Med 2000;343:1520-1528.

7. Mukherjee D, Nissen SE, Topol EJ. Risk of cardiovascular events associated with selective COX-2 inhibitors. JAMA 2001;286:954-959.

8. Silverstein FE, Faich G, Goldstein JL, et al. Gastrointestinal toxicity with celecoxib vs nonsteroidal anti-inflammatory drugs for osteoarthritis and rheumatoid arthritis: the CLASS study: a randomized controlled trial. Celecoxib Long-term Arthritis Safety Study. JAMA 2000;284:1247-1255.

9. Singh G, Fort JG, Goldstein JL, et al. Celecoxib versus naproxen and diclofenac in osteoarthritis patients: SUCCESS-I study. Am J Med 2006;119:255-266.

10. Arber N, Eagle CJ, Spicak J, et al. Celecoxib for the prevention of colorectal adenomatous polyps. N Engl J Med. 2006;355:885-895.

11. Solomon SD, McMurray JJ, Pfeffer MA, et al. Cardiovascular risk associated with celecoxib in a clinical trial for colorectal adenoma prevention. N Engl J Med 2005;352:1071-1080.

12. Bresalier RS, Sandler RS, Quan H, et al. Cardiovascular events associated with rofecoxib in a colorectal adenoma chemoprevention trial. N Engl J Med 2005;352:1092-1102.

13. Solomon DH, Avorn J, Stürmer T, et al. Cardiovascular outcomes in new users of coxibs and nonsteroidal antiinflammatory drugs: high-risk subgroups and time course of risk. Arthritis Rheum 2006;54:1378-1389.

14. Helin-Salmivaara A, Virtanen A, Vesalainen R, et al. NSAID use and the risk of hospitalization for first myocardial infarction in the general population: a nationwide case-control study from Finland. Eur Heart J 2006;27:1657-1663.

15. Singh G, Mithal A, Triadafilopoulos G. Both selective COX-2 inhibitors and non-selective NSAIDs increase the risk of acute myocardial infarction in patients with arthritis: selectivity is with the patient, not the drug class. Ann Rheum Dis 2005;64(Suppl III):85.

16. Hippisley-Cox J, Coupland C. Risk of myocardial infarction in patients taking cyclo-oxygenase-2 inhibitors or conventional non-steroidal anti-inflammatory drugs: population based nested case-control analysis. BMJ 2005;330:1366.

17. Graham DJ, Campen D, Hui R, et al. Risk of acute myocardial infarction and sudden cardiac death in patients treated with cyclo-oxygenase 2 selective and non-selective non-steroidal anti-inflammatory drugs: nested case-control study. Lancet 2005;365:475-481.

18. Solomon DH, Schneeweiss S, Levin R, et al. Relationship between COX-2 specific inhibitors and hypertension. Hypertension 2004;44:140-145.

19. Solomon DH, Schneeweiss S, Glynn RJ, et al. Relationship between selective cyclooxygenase-2 inhibitors and acute myocardial infarction in older adults. Circulation 2004;109:2068-2073.

20. Catella-Lawson F, Reilly MP, Kapoor SC, et al. Cyclooxygenase inhibitors and the antiplatelet effects of aspirin. N Engl J Med 2001;345:1809-1817.

21. Gaziano JM, Gibson CM. Potential for drug-drug interactions in patients taking analgesics for mild-tomoderate pain and low-dose aspirin for cardioprotection. Am J Cardiol 2006;97:23-29.

22. Krum H, Aw TJ, Liew D, et al. Blood pressure effects of COX-2 inhibitors. J Cardiovasc Pharmacol 2006;47(Suppl 1):S43-S48.

23. American College of Rheumatology Subcommittee on Osteoarthritis Guidelines. Recommendations for the medical management of osteoarthritis of the hip and knee: 2000 update. Arthritis Rheum 2000;43:1905-1915.

24. Bradley JD, Brandt KD, Katz BP, et al. Comparison of an anti-inflammatory dose of ibuprofen, an analgesic dose of ibuprofen, and acetaminophen in the treatment of patients with osteoarthritis of the knee. N Engl J Med. 1991;325:87-91.

25. Pincus T, Koch GG, Sokka T, et al.: A randomized, doubleblind, crossover clinical trial of diclofenac plus misoprostol versus acetaminophen in patients with osteoarthritis of the hip or knee. Arthritis Rheum 2001;44:1587-1598.

26. Case JP, Baliunas AJ, Block JA. Lack of efficacy of acetaminophen in treating symptomatic knee osteoarthritis; a randomized, double-blind, placebo-controlled comparison trial with diclofenac sodium. Arch Intern Med 2003;163:169-178.

27. Pincus T, Koch G, Lei J, et al. Patient Preference for Placebo, Acetaminophen (paracetamol) or Celecoxib Efficacy Studies (PACES); two randomized, double blind, placebo controlled, crossover clinical trials in patients with knee or hip osteoarthritis. Ann Rheum Dis 2004;63:931-939.

28. Towheed TE, Maxwell L, Judd MG, et al. Acetaminophen for osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev 2006;1:CD004257.

29. Curhan GC, Knight EL, Rosner B, et al. Lifetime nonnarcotic analgesic use and decline in renal function in women. Arch Intern Med 2004;164:1519-1524.

30. Forman JP, Rimm EB, Curhan GC: Frequency of analgesic use and risk of hypertension among men. Arch Intern Med. 2007;167:394-399.

31. Chan AT, Manson JE, Albert CM, et al.: Nonsteroidal antiinflammatory drugs, acetaminophen, and the risk of cardiovascular events. Circulation 2006;113:1578-1587.

32. Shipton AE: Tramadol – present and future. Anaesth Intensive Care 2000;28:363-374.

33. Cepeda MS, Camargo F, Zea C, et al. Tramadol for osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis. J Rheumatol 2007;34:543-555.

34. Markenson JA, Croft J, Zhang PG. Treatment of persistent pain associated with osteoarthritis with controlled-release oxycodone tablets in a randomized controlled clinical trial. Clin J Pain 2005;21:524-535.

35. Langford R, McKenna F, Ratcliffe S, et al.: Transdermal fentanyl for improvement of pain and functioning in osteoarthritis: a randomized, placebo-controlled trial. Arthritis Rheum 2006;54:1829-1837.

36. Golub LM, McNamara TF, D’Angelo G, et al. A non-antibacterial chemically modified tetracycline inhibits mammalian collagenase activity. J Dent Res 1987;66:1310–1314.

37. Cole AA, Chubinskaya S, Luchene LJ, et al. Doxycycline disrupts chondrocyte differentiation and inhibits cartilage matrix degradation. Arthritis Rheum 1994;37:1727-1734.

38. Yu LP Jr, Smith GN Jr, Brandt KD, et al. Reduction of the severity of canine osteoarthritis by prophylactic treatment with oral doxycycline. Arthritis Rheum 1992;35:1150–1159.

39. Brandt KD, Mazzuca SA, Katz BP, et al. Effects of doxycycline on progression of osteoarthritis: results of a randomized, placebo-controlled, double-blind trial. Arthritis Rheum 2005;52:2015-2025.

40. Little CB, Meeker CT, Golub SB, et al. Blocking aggrecanase cleavage in the aggrecan interglobular domain abrogates cartilage erosion and promotes cartilage repair. J Clin Invest 2007;117:1627-1636.

41. Goldring SR, Goldring MB. The role of cytokines in cartilage matrix degeneration in osteoarthritis. Clin Orthop Relat Res 2004;427(Suppl):S27-S36.

42. Pelletier JP, Yaron M, Haraoi B, et al. Efficacy and safety of diacerein in osteoarthritis of the knee: a double-blind, placebo-controlled trial. Arthritis Rheum 2000;43:2339-2348.

43. Fidelix T, Soares B, Trevisani V. Diacerein for osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev 2005;1:CD005117.

44. Bellamy N, Campbell J, Robinson B, et al.: Intraarticular corticosteroid for treatment of osteoarthritis of the knee. Cochrane Database Syst Rev 2006;2:CD005328.

45. Papachristou G, Anagnostou S, Katsorhis T: The effect of intraarticular hydrocortisone injection on the articular cartilage of rabbits. Acta Orthop Scan Suppl 1997;275:132-134.

46. Bellamy N, Campbell J, Robinson B, et al. Viscosupplementation for the treatment of osteoarthritis of the knee. Cochrane Database Syst Rev 2006;2:CD005321.

47. Wang CT, Lin YT, Chiang BL, et al.: High molecular weight hyaluronic acid down-regulates the gene expression of osteoarthritis-associated cytokines and enzymes in fibroblast-like synoviocytes from patients with early osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage 2006;14:1237-1247.

48. Chevalier X, Giraudeau B, Conrozier T, et al. Safety study of intraarticular injection of interleukin 1 receptor antagonist in patients with painful knee osteoarthritis: a multicenter study. J Rheumatol 2005;32:1317-1323.

49. Deal CL, Schnitzer TJ, Lipstein E, et al. Treatment of arthritis with topical capsaicin: a double-blind trial. Clin Ther 1991;13:383-395.

50. Reinharth D. Capsaicin cream unpopular with patients. Arch Intern Med 2005;165:702.

51. Lin J, Zhang W, Jones A, Doherty M: Efficacy of topical non-steroidal anti-inflammatory drugs in the treatment of osteoarthritis: meta-analysis of randomized controlled trials. BMJ 2004;329:324.

52. Gammaitoni AR, Galer BS, Onawola R, et al. Lidocaine patch 5% and its positive impact on pain qualities in osteoarthritis: results of a pilot 2-week, open-label study using the Neuropathic Pain Scale. Curr Med Res Opin 2004;20(Suppl 2):S13-S19.

53. Burch F, Codding C, Patel N, et al. Lidocaine patch 5% improves pain, stiffness, and physical function in osteoarthritis pain patients. A prospective, multicenter, open-label effectiveness trial. Osteoarthritis Cartilage 2004, 12:253–255.

54. Ernst E: Complementary or alternative therapies for osteoarthritis. Nat Clin Pract Rheumatol 2006;2:74-80.

55. Theodosakis J, Adderly B, Fox B. The Arthritis Cure. New York: St. Martin’s Press; 1997.

56. Clegg DO, Reda DJ, Harris CL, et al. Glucosamine, chondroitin sulfate, and the two in combination for painful knee osteoarthritis. N Eng J Med 2006;354:795-808.

57. Herrero-Beaumont G, Ivorra JAR, del Carmen Trabado M, et al. Glucosamine sulfate in the treatment of knee osteoarthritis symptoms. Arthritis Rheum 2007;56:555-567.

58. McAlindon TE, LaValley MP, Glin JP, Felson DT: Glucosamine and chondroitin for treatment of osteoarthritis: a systematic quality assessment and meta-analysis. JAMA; 2000;283:1469-1475.

59. Towheed TE, Maxwell L, Anastassiades TP, et al.: Glucosamine therapy for treating osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev 2005;2:CD002946.

60. Biggee BA, Blinn CM, Nuite M, et al. Effects of oral glucosamine sulphate on serum glucose and insulin Turing an oral glucose tolerance test of subjects with osteoarthritis. Ann Rheum Dis 2007;66:260-262

Komentarz

prof. dr hab. med. Witold Tłustochowicz
Klinika Chorób Wewnętrznych i Reumatologii CSK Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie

Small witold t%c5%82ustochowicz opt

prof. dr hab. med. Witold Tłustochowicz


Choroba zwyrodnieniowa stawów jest narastającą epidemią. Szacuje się, że obecnie na świecie choruje na nią 10% populacji >55 r.ż. i 30% populacji >65 r.ż.; jest ona czwartą, co do częstości występowania, przyczyną niesprawności u kobiet i ósmą u mężczyzn. Do 2020 r. liczba chorych zwiększy się dwukrotnie, co jest związane ze starzeniem się społeczeństw i z coraz bardziej rozpowszechnioną otyłością.3,4,5
Aby poznać możliwości zapobiegania rozwojowi choroby i jej leczenia, należy najpierw zrozumieć jej patogenezę. Uważa się, że początkiem choroby zwyrodnieniowej stawów jest uszkodzenie chrząstki i uwolnienie jej składników, które stają się endogennymi czynnikami stymulującymi przewlekły autoimmunologiczny proces zapalny, prowadzący ostatecznie do uszkodzenia wszystkich struktur tworzących staw. Stąd tak wielkie zainteresowanie rolą chrząstki i zapalenia w rozwoju choroby oraz próby znalezienia leku, który okazałby się remedium na wszystkie jej objawy.
Artykuł Scanzello i wsp. w sposób wyczerpujący i wszechstronny przedstawia aktualną wiedzę na temat farmakoterapii w chorobie zwyrodnieniowej stawów. Tytuł artykułu jest przewrotny, bo we wnioskach Autorzy podkreślają, że standardem w leczeniu choroby pozostają, mimo swych ograniczeń, leki przeciwbólowe, nakierowane na jej dominujący objaw, i leki przeciwzapalne (w tym kortykosteroidy), likwidujące jej podstawową przyczynę. Należy pamiętać, że nie ma leku idealnego; wszystkie leki, zaczynając od tych najprostszych, a kończąc na alternatywnych, obok działania leczniczego mają również działania niepożądane.
Amerykańscy Autorzy artykułu pominęli zagadnienie fizykoterapii, natomiast w Europie metoda ta odgrywa istotną rolę. Dzięki fizykoterapii można uzyskać zmniejszenie bólu, na skutek zahamowania przewodzenia bodźców w rogach tylnych rdzenia kręgowego i spotęgowanego efektu placebo, nie można jednak uzyskać działania przeciwzapalnego. Przy braku istotnych działań niepożądanych fizykoterapia może stanowić uzupełnienie farmakoterapii w okresie zaostrzenia.
Leki przeciwzapalne i przeciwbólowe stosuje się w okresie zaostrzenia.2,4,7,8 W odległym rokowaniu istotniejsze jest eliminowanie czynników powodujących i nasilających zwyrodnienie. Interwencje nakierowane wyłącznie na poprawę stanu chrząstki raczej nie przynoszą długotrwałych efektów.3 Leczenie powinno się ustalać indywidualnie dla każdego pacjenta, z uwzględnieniem czynników takich jak otyłość, zaburzenia postawy, osłabienie mięśni. Niezwykle istotna jest edukacja pacjenta i poinformowanie go o przyczynach choroby. Osoby otyłe stanowią 70% chorych, o powodzeniu leczenia decyduje u nich redukcja masy ciała. Trzeba pamiętać, że tkanka tłuszczowa to nie tylko dodatkowe obciążenie dla stawów, ale także źródło wielu cytokin prozapalnych przyspieszających rozwój zwyrodnienia. Bardzo ważną rolę odgrywa rehabilitacja ukierunkowana na poprawę sprawności chorego stawu i sprawności ogólnej. Poprawa ruchomości i stabilności chorego stawu zapobiega kompensacyjnemu przeciążaniu innych stawów. Rehabilitacja ogólna pozwala zwiększyć siłę mięśni i poprawić przewodzenie w nerwach, co stabilizuje stawy. W przypadkach dużej niestabilności stawu wskazane jest stosowanie odpowiednich stabilizatorów, ewentualnie kul czy wyprofilowanego obuwia. Należy unikać chodzenia po schodach i po nierównym terenie oraz dźwigania (zaleca się np. używanie wózka podczas zakupów).
Ostateczną metodą leczenia choroby zwyrodnieniowej jest protezoplastyka stawu, natomiast rzadko istnieją wskazania do osteotomii korekcyjnej. Pierwsza metoda, mimo iż bardzo skuteczna, powinna być stosowana jedynie w krańcowych przypadkach. Trzeba przestrzec przed przeprowadzaniem artroskopii, która nie wnosi nic do diagnostyki, a odległe efekty usunięcia ze stawu fragmentów chrząstki, kryształów wapnia, osteofitów oraz wygładzenia powierzchni chrząstki, odpowiadają zastosowaniu placebo.5 Pobyt w uzdrowisku ma podobny wpływ na przebieg choroby, jak cotygodniowy telefon od pielęgniarki środowiskowej, i nie może zastąpić zmniejszenia masy ciała. Na przebieg choroby nie wpływa przyjmowanie witamin, soli mineralnych czy hormonów.7 Duże nadzieje wiąże się z tzw. małymi cząsteczkami – inhibitorami MAP kinaz, które potencjalnie będą zmniejszały wszystkie objawy zapalenia. Prowadzi się badania nad wieloma z nich, ale jak na razie powikłania towarzyszące ich stosowaniu przeważają nad korzyściami.1,6 Dostawowe podawanie leków antycytokinowych (anty IL-1 i anty TNF-α) nie przyniosło spodziewanych efektów. Podobnie nie obserwowano skuteczności bisfosfonianów, które miały poprawiać sprężystość kości podchrzęstnej.3
Wobec braku „cudownego” leku, pacjentom z chorobą zwyrodnieniową stawów pozostaje przede wszystkim codzienna żmudna praca nad zmniejszeniem masy ciała.


Piśmiennictwo:
1. Chao J, Kalunian K. Osteoarthritis: is this a disease for biologics or the physiatrist? Curr. Opin. Rheumatol., 2008;20:545-546.
2. Felson DT. Clinical practice. Osteoarthritis of the knee. N. Engl. J. Med., 2006;354:841-848.
3. Hunter D. Are there promising biologic therapies for osteoarthritis? Curr. Rheumatol. Rep., 2008;10:19-25.
4. Jordan KM, Arden NK, Doherty M, et al. EULAR recommendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: report of a Task Force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT). Ann. Rheum. Dis. 2003;62:1145-1155.
5. Kirkley A, Birmingham TB, Litchfield RB, et al. A randomized trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee. N. Engl. J. Med., 2008; 359:1097-1107.
6. Loeser RF, Erickson A, Long D. Mitogen-activated kinases as therapeutic targets in osteoarthritis. Curr. Opin. Rheumatol. 2008;20:581-586.
7. Pendleton A, Arden N, Dougados M, et al. EULAR recommendations for the management of knee osteoarthritis: report of a task force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT). Ann. Rheum. Dis. 2000;59:936-944.
8. Zghang W, Doherty M, Arden N, et al. EULAR evidence based recommendations for the management of hip osteoarthritis: report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT). Ann. Rheum. Dis. 2005; 64:669-681.

Do góry